CAT-форум
https://mauforum.ru/

Прогрессирует гипорегенераторная? анемия невыясненной причины. Кошка перс 10лет.
https://mauforum.ru/viewtopic.php?f=36&t=78631		 Показать изображения
Автор:  Анаит [ 06 апр, Пт, 2018, 20:51 ]
Добрый день! Имеется кошка близкий метис перса, белая, 10 лет. Найдена котенком на улице.
В детстве перенесла панлейкопению, калицивироз, носитель герпес-вируса. С 2011 наблюдается у офтальмолога в связи с высоким ВГД, ухудшений на данный момент нет.
С 2014 по результатам узи появились умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы почек, характерные для хронического гломерулонефрита. По настоящее время значительных ухудшений со стороны почек как по узи, так и по анализам не выявлено – ХБП 1-2 стадия, кошка на постоянном приеме микардиса (40мг)(1/6 табл), также карбонат кальция в качестве профилактического фосфорсвязывания.
В 2016 по ЭхоКГ обнаружены признаки незначительной сегментарной гипертрофии МЖП до 5.1мм, гемодинамических нарушений, дилатации ЛП,ЛВ,ЛЖ не выявлено. На данный момент ухудшений нет.
В январе 2017 на узи обнаружено очаговое васкуляризированное НО паренхимы селезенки диаметром до 5мм, несколько месяцев контролировали НО на узи, далее сделали КТ, провели спленэктомию (удаление селезенки). По гистологии определена нодулярная гиперплазия белой пульпы, сопровождающаяся диффузным переполнением сосудов кровью в окружающей красной пульпе – не раковое поражение.
В январе 2018 стали отказывать задние лапы, сопровождалось все дикими болями в позвоночнике, воспалением параанальных желез. Почистили железы и по рекомендации невролога сделали МРТ с контрастом: Признаки дискогенной компрессии спинного мозга на уровне L1-L2 по центру, признаки дегенеративного люмбосакрального стеноза L7-S1.
Следуя указаниям невролога, кошке я обеспечила покой и максимально ограничила подвижность на месяц. Обострение прошло полностью.
Но.... Перед МРТ сдали контрольно ОАК и биохимию, по ОАК появилась тенденция к анемии, ранее у кошки подобной проблемы не было никогда.
Результаты от 24.01.18
Биохимия:
АЛТ (10-100) 65,2
АСТ (10-50) 14,8
ГГТ (0-3) 3
Щелочная фосфатаза (4-60) 62,1
Холестерин (2,3-6) 4,87
Триглицериды (0-1,5) 0,9
Билирубин общ (0-8) 1,91
Креатинин (70-190) 139,6
Мочевина (4-10) 7,42
Липаза (0-50) 8,4
Креатинкиназа (0-600) 96,8
Общий белок (50-80) 68,7
Альбумин (25-45) 39,68
Натрий (150-165) 166
Калий (3,5-5,8) 6,0
Кальций (2,3-3) 2,59
Фосфор (0,9-2) 1,29
Хлориды (112-129) 122
ГлДГ (0-6) 2,94
ОАК:
Гемоглобин (90-150) 102
Эритроциты (5,8-10,7) 6,0
Лейкоциты (5,5-19,5) 14,27
Тромбоциты (300-800) агрегация, при микроскопическом исследовании мазка кол-во тромбоцитов соотв-ет норме
Гематокрит (30-47) 30,0
МСН (ССГЭ) (13-18) 17,0
МСНС (СКГЭ) (31-35) 34,0
МСV (СЭО) (41-51) 50,1
Ядросодержащие эритроциты – 0
Лейкограмма, относит.значения:
Эозинофилы (0-8) 12
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-2) 0
Сегментоядерные (45-64) 45
Лимфоциты (28-36) 41
Моноциты (0-4) 2
Лейкограмма, абсолютн. Значения:
Эозинофилы (0-1,6) 1,71
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-0,4) 0
Сегментоядерные (2,5-12,5) 6,42
Лимфоциты (1,54-7,02) 5,85
Моноциты (0-0,78) 0,29
Анизоцитоз ++, умеренная нейтрофильная токсичность: базофилия цитоплазмы ++, пенистость цитоплазмы ++, тельца Дёле +

06.03.2018 Поехала на контрольный прием к терапевту, сделали УЗИ брюшной полости: умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы почек, характерные для хронического гломерулонефрита/интерстициального нефрита, кровоток паренхимы почек сохранен (границы ровные, четкие, эхогенность коркового слоя диффузно умеренно увеличена, однородная, кровоток не нарушен, периферический кровоток сохранен). Видимых ультрасонографических патологий других органов брюшной полости не выявлено.
Пересдали контрольно ОАК от 06.03.18
Гемоглобин (90-150) 89
Эритроциты (5,8-10,7) 6,8
Лейкоциты (5,5-19,5) 11,74
Тромбоциты (300-800) агрегация, при микроскопическом исследовании мазка кол-во тромбоцитов соотв-ет норме
Гематокрит (30-47) 28,0
МСН (ССГЭ) (13-18) 13,0
МСНС (СКГЭ) (31-35) 31,8
МСV (СЭО) (41-51) 41,0
Ядросодержащие эритроциты – 0
Лейкограмма, относит.значения:
Эозинофилы (0-8) 12
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-2) 1
Сегментоядерные (45-64) 49
Лимфоциты (28-36) 37
Моноциты (0-4) 1
Лейкограмма, абсолютн. Значения:
Эозинофилы (0-1,6) 1,41
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-0,4) 0,12
Сегментоядерные (2,5-12,5) 5,75
Лимфоциты (1,54-7,02) 4,34
Моноциты (0-0,78) 0,12

На следующий день после приема терапевта и еще через день у кошки во время рвоты произошли впервые в жизни судорожные приступы, ее лапы подкашивались, тело подбрасывало вверх, на спину, на бок, рвота застревала во рту, зрачки расфокусировались, через секунд 10 кошка приходила в норму, пошатываясь, уходила.
Пересдала красную кровь 10.03.18
Гемоглобин (90-150) 86,0
Эритроциты (5,8-10,7) 6,01
Гематокрит (30-47) 26,2
Назначили подкожно В12 (цианокобаламин) по 250мкг ежедневно, Гемобаланс по 0,2мл внутримышечно ежедневно, Юнидокс солютаб (доксициклин) (100мг) по 1/5 табл 2 раза в день на 3 недели.
Далее исключили - Отрицательно: гемоплазмоз (Mycoplasma haemofelis, Candidatus Mycoplasma haemominutum, Candidatus Mycoplasma turicensis) и Бартонеллез (Bartonella henselae, Bartonella vinsonii).
ПЦР на иммунодефицит и лейкоз – отрицательно, ИФА иммунодефицит – отрицательно.

Первую неделю приема юнидокса кошка стала заметно активнее и бодрее, спустя неделю состояние снова ухудшилось – слабость, вялость, малоподвижность, отказ от еды, участились рвоты. Начала давать париет (10мг) по ¼ 2 раза в день и фосфалюгель 2 раза в день, снова появился аппетит, все остальные симптомы сохранились.
Контрольно пересдала ОАК от 18.03.18
Гемоглобин (90-150) 84
Эритроциты (5,8-10,7) 7,22
Лейкоциты (5,5-19,5) 17,48
Тромбоциты (300-800) (автоматический подсчет) 682
Тромбоциты (300-800) (ручной подсчет) 880,8
Гематокрит (30-47) 25,8
Ретикулоциты (3-50) (автоматический подсчет) 20,9
МСН (ССГЭ) (13-18) 11,6
МСНС (СКГЭ) (31-35) 32,6
МСV (СЭО) (41-51) 35,7
Ядросодержащие эритроциты – 0
RDW (15-27) 34,2
Лейкограмма, относит.значения:
Эозинофилы (0-8) 12
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-2) 3
Сегментоядерные (45-64) 59
Лимфоциты (28-36) 26
Моноциты (0-4) 0
Лейкограмма, абсолютн. значения:
Эозинофилы (2,1) 2,1
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-0,4) 0,52
Сегментоядерные (2,5-12,5) 10,31
Лимфоциты (1,54-7,02) 4,54
Моноциты (0-0,78) 0
Ретикулоциты:
Процентная доля ретикулоцитов (пунктатные) (1,0-10,0) 6,7
Скорректированная доля ретикулоцитов (пунктатные) (0,77-12,2) 4,49
Абсолютное количество ретикулоцитов, единиц (пунктатные) (5,8-107,5) 48,37
агрегатные ретикулоциты – 0

У кошки помимо вялости и апатии снова началось защемление вначале в грудном отделе позвоночника, затем и в поясничном, соответственно и боли. Пришлось перейти на в/м уколы гемобаланса по 0,4мл через день, В12 по 250мкг подкожно ежедневно продолжила. Юнидокс доедали.
Контрольно пересдала ОАК от 26.03.18
Гемоглобин (90-150) 84
Эритроциты (5,8-10,7) 5,99
Лейкоциты (5,5-19,5) 13,28
Тромбоциты (300-800) (автоматический подсчет) 517
Тромбоциты (300-800) (ручной подсчет) 539,1
Гематокрит (30-47) 25,3
Ретикулоциты (3-50) (автоматический подсчет) 20,3
МСН (ССГЭ) (13-18) 14,0
МСНС (СКГЭ) (31-35) 33,2
МСV (СЭО) (41-51) 42,2
Ядросодержащие эритроциты – 0
RDW (15-27) 33,8
Лейкограмма, относит.значения:
Эозинофилы (0-8) 11
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-2) 0
Сегментоядерные (45-64) 62
Лимфоциты (28-36) 27
Моноциты (0-4) 0
Лейкограмма, абсолютн. значения:
Эозинофилы (0-1,6) 1,46
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-0,4) 0
Сегментоядерные (2,5-12,5) 8,23
Лимфоциты (1,54-7,02) 3,59
Моноциты (0-0,78) 0
Анизоцитоз ++

03.04.18 Поехали на контрольный прием к терапевту, к тому времени юнидокс уже доели. Кошка получает: париет, фосфалюгель, В12 и гемобаланс, плюс постоянные микардис и карбонат кальция. При осмотре кошки дыхание ровное, тургор кожи сохранен, слизистые розовые, тоны сердца ровные, пат.шумов не выявлено, при пальпации брюшной стенки болезненности не выявлено, периферические лимфатические узлы не увеличены.
Сделали рентген грудной клетки – видимых рентгенографических изменений не выявлено.
Диагноз – анемия гипорегенераторная, легкая степень, этиология - ?
Дана рекомендация сделать в последующем цитологическое исследование костного мозга, но, по словам врача, при данной степени анемии результат цитологии будет неинформативным, надо ждать ухудшения и тогда делать.
К назначениям из лекарств добавили Хелавит по 0,5мл 1 раз в день.
Пересдали ОАК от 03.04.18
Гемоглобин (90-150) 88
Эритроциты (5,8-10,7) 6,2
Лейкоциты (5,5-19,5) 9,5
Тромбоциты (300-800) (автоматический подсчет) 621
Тромбоциты (300-800) (ручной подсчет) агрегация
Гематокрит (30-47) 26,7
Ретикулоциты (3-50) (автоматический подсчет) 10,4
МСН (ССГЭ) (13-18) 14,2
МСНС (СКГЭ) (31-35) 33,0
МСV (СЭО) (41-51) 43,0
Ядросодержащие эритроциты – 0
RDW (15-27) 32
Лейкограмма, относит.значения:
Эозинофилы (0-8) 2
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-2) 0
Сегментоядерные (45-64) 78
Лимфоциты (28-36) 20
Моноциты (0-4) 0
Лейкограмма, абсолютн. значения:
Эозинофилы (0-1,6) 0,19
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-0,4) 0
Сегментоядерные (2,5-12,5) 7,41
Лимфоциты (1,54-7,02) 1,9
Моноциты (0-0,78) 0
Биохимия от 03.04.18
АЛТ (10-100) 76,4
АСТ (10-50) 17,5
ГГТ (0-3) 0,1
Щелочная фосфатаза (4-60) 69,7
Холестерин (2,3-6) 3,53
Триглицериды (0-1,5) 1,13
Билирубин общ (0-8) 1,03
Креатинин (50-130) 139,0
Мочевина (4-8) 8,04
Липаза (0-50) 26,5
Креатинкиназа (0-600) 174,4
Общий белок (50-80) 65,2
Альбумин (25-45) 39,39
Натрий (150-165) 159
Калий (3,5-5,8) 6,2
Кальций (2,3-3) 2,63
Фосфор (0,9-2) 1,38
Хлориды (112-129) 123
ГлДГ (0-6) 3,45
Также сдали ретикулоциты от 03.04.18
Процентная доля ретикулоцитов (пунктатные) (1,0-10,0) 1,2
Скорректированная доля ретикулоцитов (пунктатные) (0,77-12,2) 0,83
Абсолютное количество ретикулоцитов, единиц (пунктатные) (5,8-107,5) 7,44
агрегатные ретикулоциты – 0

И сдали анализ на фолиевую кислоту (9-22) 70,5

На данный момент уже несколько дней у кошки постоянно защемляется грудной и спинной отдел позвоночника, я даже не могу делать уколы, прикасаться к ней не могу, кошка почти не ходит во время защемлений, лежит и орет. Как только отпускает, становится подвижной, и тогда ходит самостоятельно в туалет и ест. Стараюсь ей обеспечить покой и ограничить передвижения.
Из-за невозможности делать уколы гемобаланса и В12, пришлось ограничиться только хелавитом (0,5мл 1 раз в день) и метилкобаламином в таблетках (5мг) 1 таблетка в день.
Очень прошу, если у кого-то есть мысли о возможной причине такой гипорегенераторной анемии, пожалуйста, напишите, может, кто-то уже сталкивался с подобным. Буду благодарна за любую помощь и советы!
Автор:  Анаит [ 07 апр, Сб, 2018, 12:13 ]
лечащий врач по результатам последних анализов ( в частности повышение фолатов и калия) предположила возможный диагноз -причину медленно прогрессирующей анемии - поражение тонкого кишечника (энтеропатия).
Кто-нибудь сталкивался с подобным диагнозом у своих кошек?
Если удалось диагностировать тип энтеропатии, каким образом вы это делали, какую терапию удалось подобрать?
------
кошку сегодня ночью "расщемило", она стала значительно бодрее. Но утром было 4 рвоты подряд, предполагаю, что наш обострившийся гастрит на фоне юнидокса, еще сильнее обострился на железо в составе хелавита.
Автор:  marinka_kalinka [ 07 апр, Сб, 2018, 20:32 ]
Может, Jess написать?

Вы читали похожие темы?
http://mauforum.ru/viewtopic.php?f=205&t=65061&hilit=Гемолитич%2A+анемия%2A
Автор:  Анаит [ 08 апр, Вс, 2018, 18:55 ]
marinka_kalinka писал(а):
Может, Jess написать?

Вы читали похожие темы?
http://mauforum.ru/viewtopic.php?f=205&t=65061&hilit=Гемолитич%2A+анемия%2A

Да, Jess вчера в ЛС написала.
На разных ресурсах ищу информацию по аналогичной с нашей ситуации.
----------
Может кто-нибудь знает какой-нибудь минеральный комплекс с селеном, цинком, марганцем, медью, но без железа, который можно было бы кошке попробовать взамен хелавита?
Ищу, но ничего приличного-подходящего найти не могу. (Понятно, что все это припарки, пока не будет установлена причина анемии, успехов мы с кошкой не достигнем)
Автор:  НИНА [ 09 апр, Пн, 2018, 02:20 ]
А почему Вас так беспокоит слабенькая анемия? Она мешает кошке жить? Да, Гематокрит 26, но не 13 же? С этим вполне можно жить! В принципе, стоит на месте.
Больше меня волнуют именно боли!
Мне это напоминает НЕвирусный лейкоз. Да, есть такой у кошек, и я сталкивалась лет 7 назад.
В принципе - инфу может дать Цитология крови(в идеале - ИммуноГистохимия. но её ждать 2 месяца), но что бы ни пришло в анализе(да и в пункции костного мозга), ничего, кроме Преднизолона, вам не назначат, ибо,увы, нет др. волшебных лекарств.
Было бы моё личное животное - я бы попробовала(на фоне Фосфалюгеля как раз) аккуратно начать Преднизолон. Он заодно снимет воспаления, связанные с позвоночником(компрессии?).
ИМХО, тут уже не о лечении идёт речь, а качестве жизни! Бедная-бедная кошечка!!!!
Автор:  Анаит [ 09 апр, Пн, 2018, 20:41 ]
НИНА писал(а):
А почему Вас так беспокоит слабенькая анемия? Она мешает кошке жить? Да, Гематокрит 26, но не 13 же? С этим вполне можно жить!


В том то и проблема, что кошку анемия беспокоить начала. :( На гематокрите 28 она стала апатичной, вялой, на гематокрите 25,3 уже просто слегла и сейчас спит почти все время. Мне приходится ее приносить и сажать в лоток, чтобы пописала хотя бы, и часто бывает, кошка прямо возле лотка так и засыпает. Для нее такое поведение ну совсем нетипично.
Тут еще и гастрит обостренный присоединился, рвоты я остановила, но аппетита нет, лишь по ночам сама грызет, остальное время выкармливаю из шприца. Одна маленькая радость - позвоночник расщемило (ттт), больше не орет при каждом движении.
НИНА писал(а):
Мне это напоминает НЕвирусный лейкоз. Да, есть такой у кошек, и я сталкивалась лет 7 назад.
В принципе - инфу может дать Цитология крови(в идеале - ИммуноГистохимия. но её ждать 2 месяца), но что бы ни пришло в анализе(да и в пункции костного мозга), ничего, кроме Преднизолона, вам не назначат, ибо,увы, нет др. волшебных лекарств.

Скажите, пожалуйста, а где эту иммуногистохимию делают, в какой лаборатории? в Москве?
С преднизолоном у нас тоже беда, один раз в жизни дала метипред, чтобы снять зуд и воспаление на коже (аллергия тогда была), у кошки буквально через день такой дичайший гастрит произошел, до кучи еще и уроцистит обострился. Долго ее вытягивала.
Пока вижу как вариант обследования - гастроскопию с биопсией материала из кишечника, а там вдруг, действительно, удастся установить диагноз и проблема окажется именно в тонком кишечнике. Но это уже я буду с анестезиологами беседовать, можно ли ей сейчас наркоз, и очень стараюсь и надеюсь хотя бы гемобалансом и В12 немного поддержать ее.
Автор:  Jess [ 09 апр, Пн, 2018, 22:15 ]
Анаит, добрый вечер!

Судя по эритроцитарным индексам, анемия железодефицитная. Возможно, это обусловлено энтеропатией и недостаточным всасыванием железа в тонком кишечнике. Но, боюсь, что проблема может быть связана и с удалением селезенки. В норме в селезенке осуществляется утилизация старых и поврежденных эритроцитов и депонируется железо, образующееся в результате распада гемоглобина. Железо депонируется в селезенке и печени в форме ферритина (металлопротеина), который, в свою очередь, служит основным донором железа при синтезе гемоглобина. После спленэктомии концентрация ферритина, соответственно, может снижаться.

По-хорошему, надо бы сдать кровь на показатели обмена железа: сывороточное железо, общую железосвязывающую способность сыворотки, трансферрин и ферритин. Это позволит понять, есть ли истинный дефицит железа в организме и, что также крайне важно, позволит исключить проблему с перераспределением железа (т.е. когда железо в организме в принципе есть, но для эритропоэза оно недоступно).
Перераспределение железа, кстати, характерно для так называемой анемии хронического воспаления. Причем при этой анемии эритроцитарные индексы тоже снижаются и в общем анализе крови она может выглядеть так же, как истинная железодефицитная. НО! препараты железа при этой анемии не нужны категорически.

Думаю, начать надо именно с этих анализов. Т.е. сначала надо выяснить, есть ли дефицит железа, и потом уже искать его причину.

На преднизолон я бы пока не рискнула. Как по причине гастрита, так и по причине, что спленэктомия всегда сопровождается снижением иммунитета и предрасположенностью к различным инфекциям.
Автор:  Анаит [ 10 апр, Вт, 2018, 15:19 ]
Jess, благодарю Вас, что нашли время и зашли в тему моей кошечки!!!! ^^
И за подробные рекомендации спасибо огромное, теперь мои ближайшие действия понятны.
Jess писал(а):
По-хорошему, надо бы сдать кровь на показатели обмена железа: сывороточное железо, общую железосвязывающую способность сыворотки, трансферрин и ферритин.

Обзвонила 3 самых хороших вет.лаборатории у нас в СПб, эти анализы нигде не делают.
Сходила в хеликс, договорилась сдать там, взяла у них пробирку на 5мл и сразу 4 анализа сделают из этой крови. Завтра утром в ветклинике забор сделают и я сдам эту пробирку сразу же в хеликс, все рядом, курьер у них заберет этим же утром анализы в лабораторию.

Скажите, будут ли информативными результаты этих анализов, если их сделают в человеческой лаборатории?
Автор:  Jess [ 10 апр, Вт, 2018, 17:19 ]
Анаит, в человеческую можно сдавать, но с ограничениями.

Ферритин и трансферрин точно будут недостоверны, т.к. эти тесты видоспецифичны, они даже для собак и кошек разные.
Насколько я слышала, тесты на ферритин для животных собиралась закупать вет.лаборатория Инвитро, но есть они сейчас или нет, я не знаю. Больше ни у кого их даже в планах не видела (типа, дорого).

В России есть ветеринарный тест, по результатам которого выдают три показателя:
- общую железосвязывающую способность сыворотки (измеряемый, хотя на самом деле измеряют не общую, а ненасыщенную (латентную) железосвязывающую способность сыворотки, потом плюсуют к этому показателю железо и получают ОЖСС)
- сывороточное железо (измеряемый)
- процент насыщения трансферрина (расчетный).
В Москве он есть в Шансе-био: http://www.vetlab.ru/index.php?id=539
Возможно, где-то есть и в СПб.

Если не найдете, то тогда в Хеликсе можно заказать два анализа: на железо в сыворотке и латентную железосвязывающую способность сыворотки. Вот эти: https://helix.ru/kb/item/06-017
https://helix.ru/kb/item/06-133

По методу проведения исследования результаты должны быть достоверны. Нормы для кошек только несколько отличаются, но это не страшно.
По железу, например, для людей разные нормы для разных полов и возрастов, для кошек можно ориентироваться на 10-30 мкмоль/л.
ОЖСС посчитаем сами (ОЖСС = ЛЖСС + железо в сыворотке). Нормы по ОЖСС для кошек: 40-75 мкмоль/л.
Процент насыщения трансферрина тоже можно посчитать самим, если будет нужно, - он рассчитывается исходя из ОЖСС и сывороточного железа.

Без теста на ферритин картина, конечно, будет неполной, но мы хотя бы в первом приближении поймем, есть ли дефицит железа или проблема в его перераспределении.
Автор:  Анаит [ 10 апр, Вт, 2018, 19:00 ]
Обзвонила большинство ветеринарных лабораторий у нас в СПб, как крупных, так и помельче. Только в 3х делают лишь сывороточное железо (как варианты названия анализа мне предложили "просто железо" и "анализ на железо из сыворотки" - это там, где его в принципе делают).
некоторые ветлаборатории сотрудничают с человеческими лабораториями, но и там выяснила, что нужные мне анализы не делают.
Сейчас уже пол часа долбаю Инвитро, в результате связались со мной именно из ветеринарной лаборатории - партнера Инвитро, у них этих тестов на ферритин и трансферрин для животных нет((((
Jess писал(а):

Если не найдете, то тогда в Хеликсе можно заказать два анализа: на железо в сыворотке и латентную железосвязывающую способность сыворотки. Вот эти: https://helix.ru/kb/item/06-017
https://helix.ru/kb/item/06-133

Видимо только эти 2 анализа я смогу завтра сдать в хеликсе. Ну хотя бы что-то.

И еще я в сомнениях - я взяла в хеликсе пробирку vaccuette с консервантом для биохимич.исследований на 5 мл, предполагая, что буду сдавать 4 анализа (сывороточное железо, общую железосвязывающую способность сыворотки, трансферрин и ферритин)
Конечно же я не сказала, что для кошки, а для моей большой лежачей родственницы, ведь в лабораторию принимают биологический материал только человеческий. Мне пошли на встречу, разрешили принести кровь в пробирке.
Если сейчас мне необходимо сдать только 2 анализа, то все равно надо делать забор 5 мл крови в эту пробирку? или можно принести кровь в такой же пробирке vaccuette только на 2,5 мл. (у меня дома имеется). По идее этого объема крови должно хватить, уж очень не хочется из кошки брать лишнюю кровь зря, но с другой стороны могут отказаться принимать. :??: думаю, как быть.
Автор:  Jess [ 10 апр, Вт, 2018, 20:39 ]
Насчет количества крови для двух исследований надо, конечно, в лаборатории уточнять, но думаю, что меньше 5 они не примут. Человеческие лабам вообще понятие "экономии крови" не знакомо. Кроме того, из всех планировавшихся показателей больше всего крови требует именно железосвязывающая способность сыворотки.

Насчет пробирки тоже уточните, пожалуйста, точно ли с консервантом? Для биохим.исследований пробирки идут чистые, без консервантов, с красной крышкой. С консервантами не годятся.

И еще такой вопрос: препараты железа Вы когда прекратили кошке давать? Раз такие сложности со сдачей анализа, надо бы выждать несколько дней после отмены препаратов железа, чтобы не ломать потом голову, а вдруг сказалось.
Автор:  Анаит [ 10 апр, Вт, 2018, 23:52 ]
Спасибо!!! Тогда завтра сделаю забор крови 5 мл, чтобы наверняка взяли в лаборатории.
Пробирку дали вот такую:
https://omb.ru/catalog/Sistemy-vzyatiya-biomateria ... heltaya_k/
Пробирки VACUETTE® для получения сыворотки содержат диоксид кремния (SiO2), нанесенный на внутренние стенки пробирки в виде микрочастиц и активирующий процесс образования сгустка. Разделительный гель после центрифугирования образует барьер между сгустком и сывороткой. (написан № 456010)
Я сравнила со своими биохимическими с красной крышечкой на 2,5мл (№454028), в них я сдаю анализы в вет.лабораторию, ровно такие же по описанию, только объем меньше.
Думаю, пробирка должна подойти.

Гемобаланс в последний раз колола более 3х суток назад, других препаратов железа не даю, вроде бы 72 часовой интервал выдержала, как на сайте хеликса написано.
Очень надеюсь, все завтра получится и кошка кровь выдаст в нужном объеме.
Автор:  Анаит [ 11 апр, Ср, 2018, 20:30 ]
готовы анализы из хеликса
Изображение

Железо в сыворотке (нормы для человека возрастом 67лет 6.60-26.00) 8.70
ЛЖСС (20.00-62.00) 51.65
ОЖСС получается: 8.70+51.65=60.35
Процент насыщения трансферрина железом нашла такую формулу: сывороточное железо/ОЖССх100=8.70/60.35х100=14.41
Вот только нормы для кошек по проценту насыщения трансферрина железом я не смогла найти.
Автор:  Jess [ 11 апр, Ср, 2018, 23:27 ]
Анаит, у меня получается не анемия хронического воспаления, а именно железодефицитная. Именно для нее характерны низкое сывороточное железо, низкий процент насыщения трансферрина (в норме должно быть 30-40%, 14 - это уже сильно низкий) и нормальная ОЖСС.

У взрослых животных железодефицитная анемия развивается чаще всего вследствие хронических кровотечений (например, в ЖКТ, мочевыводящих путях). Но в Вашем случае мне это кажется не сильно вероятным, т.к. если бы было хроническое кровотечение в ЖКТ, у кошки снижался бы альбумин и росла бы мочевина при нормальном креатинине, а у нее все наоборот - очень высокий альбумин и невысокая мочевина. Ну и длительно присутствующую кровь в моче Вы бы заметили.
Также проблема может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике и/или неадекватным поступлением железа с пищей. Это, конечно, больше актуальна для маленьких котят (особенно подобранцев, из которых глисты пачками лезут), а не для взрослых домашних кошек, но теоретически возможно.
Либо это действительно может быть следствием удаления сезеленки.

В любом случае я бы начала с препаратов железа. Только не с комплексных препаратов типа гемобаланса/хелавита/пет-тиника, а моно железа.

Обычно при ЖДА назначают сульфат железа (Сорбифер Дурулес в таблетках). Он отлично работает, но считается, что сульфат железа - самый агрессивный препарат в плане воздействия на ЖКТ. Хотя, честно говоря, у меня, кто его принимал, никто ни на какие побочки не жаловался. На всякие мальтоферы с феррум-леками жаловались, а на сорбифер - нет.

Из более мягких средств можно посмотреть хелатированное железо. У нас продается Solgar хелат железа (хелатный комплекс с глицином) в таблетках по 25 мг элементарного железа, можно его. Хелавит в принципе заявлен тоже как комплекс хелатированных микроэлементов, но они хелатированы лизином и этилендиаминдиянтарной кислотой, которая может раздражать желудок.

Еще вариант - попробовать кормить сырым красным мясом и печенкой, т.е. продуктами с высоким содержанием железа. Этим, кстати, спасаются те, у кого параллельно есть какие-то выраженные инфекционные бактериальные заболевания, когда прием железа не рекомендуется. Но это Вы сами смотрите, как это впишется в кошкину диету.
Автор:  НИНА [ 12 апр, Чт, 2018, 02:23 ]
У кошек вообще чаще анемия железодефицитная. И связано это, как правило , с лейкозами или онкологией, по моей личной статистике. Увы:(
На Иммуногистохимию, если не ошибаюсь, отправляют из Сотниковской клиники, то ли в Англию, то ли в Штаты. В России нет сертифицированных гистологов, их вообще едва десяток на весь мир. Считается наиболее информативным исследованием, но дорого и долго.
Автор:  Jess [ 12 апр, Чт, 2018, 10:10 ]
Не соглашусь. Железодефицитные анемии - это отдельная нозологическая единица, что у человека, что у животных, не имеющее отношения ни к ХВИ, ни к онкологии. При лейкозах и онкопроцессах и механизм развития анемии другой, и лабораторные показатели. Они могут иногда сопровождаться снижением сывороточной концентрации железа, но при этом ни разу не железодефицитные. Вообще считается, что истинные железодефицитные анемии у взрослых кошек случаются редко, гораздо реже, чем анемии хронического воспаления или другие виды анемий, и основная их причина - это хроническое кровотечение. Хотя, конечно, если кровит опухоль, можно с известной долей условности говорить и о железодефицитной анемии, связанной с онкологией.
Автор:  Анаит [ 12 апр, Чт, 2018, 16:25 ]
Jess, спасибо!!! Благодаря Вам и мне теперь хоть немного стало понятно, какая анемия у кошки. и что делать. :OK:
Конечно я хочу начать лечение с щадящего препарата железа.
Гастрит пока мне так и не удалось купировать, тошноту снимаю серенией, даю по отработанной схеме фосфалюгель 3 раза в сутки, вентер по 1/4 1 раз в сутки, париет по 1/2 от 10мг 2 раза в сутки, выпаиваю густым льняным отваром и выкармливаю из шприца мелкими порциями каждые 3 часа и ночью тоже. Но улучшения пока не особо заметны, нет и ухудшений.

Пожалуйста, сориентируйте меня по препаратам солгар. я немного запуталась.
У нас в России продается солгар джентл айрон (бисглицинат железа 25мг)
либо есть под заказ в интернете солгар хелэйтед айрон (тот же бисглицинат железа 25мг).
Это одно и то же или есть разница?
И по дозировке, подскажите, сколько в мг и как часто надо давать сейчас железа кошке?
(Своим хпнщикам в случае лечения аранеспом я колола железо в дозе 50 мг в неделю, разбивала на 3 укола).
В12 подкожно так и продолжать колоть как и раньше по 250мкг каждый день?

Что касается возможных причин железодефицитной анемии у моей кошки, совершенно точно крови в моче нет, я за этим слежу.
Корм уже 4 года роял канин сенситивити контроль сухой (утка, рис)(раньше был роял канин гастроинтестинал модератор калорий), до этого момента проблем с кроветворением у кошки не было никогда, даже когда ее активно капали в момент переболевания панлейкопенией или при остром обострении панкреатита.

И, если все же допустить, что проблема во всасывании в тонком кишечнике, имеет ли смысл чуть позже сделать гастроскопию с забором материала на цитологию? Будет ли это информативно?
Автор:  Анаит [ 12 апр, Чт, 2018, 16:30 ]
НИНА писал(а):
У кошек вообще чаще анемия железодефицитная. И связано это, как правило , с лейкозами или онкологией, по моей личной статистике. Увы:(
На Иммуногистохимию, если не ошибаюсь, отправляют из Сотниковской клиники, то ли в Англию, то ли в Штаты. В России нет сертифицированных гистологов, их вообще едва десяток на весь мир. Считается наиболее информативным исследованием, но дорого и долго.

Да, да, по крайней мере, удаленную селезенку с новообразованием как раз направляли на гистологию в США, ждала долго, почти месяц, но Сотников уверил, что это единственный результат, которому они верят. Узнаю еще у врача про иммуногистохимию на всякий случай, отправляют ли и куда. спасибо!
Автор:  Jess [ 12 апр, Чт, 2018, 22:15 ]
Анаит, так если Вы этой кошке можете железо колоть, если у нее нет аллергических реакций на тот же феррум-лек в инъекциях, имеет смысл остановиться именно на инъекциях. Нет проблем с раздражением слизистой, да и действует быстрее.

Стартовая дозировка такая же: 50 мг декстрана железа в неделю. Т.е. 1 мл феррум-лека в неделю. Хотите делите на несколько приемов, можно на 2, а не на 3. Можно и не делить, иностранцы некоторые рекомендуют этот миллилитр за раз колоть, но на самом деле чем выше разовая доза, тем выше риск аллергических реакций. Поэтому можно хотя бы на пару раз разделить. Минус тут только в том, что феррум-лек после открытия ампулы годен полчаса-час и не дольше. Т.е. все, что не использовали за раз, можно выливать в цветы (или опрыскивать им цветы по листьям).
Первую неделю имеет смысл колоть по 50 мг в неделю, а дальше уменьшать дозировку вдвое, т.е., допустим, по полкубика раз в неделю. И, соответственно, контролировать показатели красной крови.

Можно сначала проколоть курсом 2-3 недели, потом уйти на прием таблеток, если к тому моменту в них вообще будет необходимость.
Просто если сразу начинать с таблеток, то дозировки высокие - до 50 мг элементарного (!) железа в сутки на кошку. 50 мг Вашей кошке, конечно, не надо, не такая у нее сильная анемия, но 20-25 мг в сутки вполне. Т.е. тот же Солгар надо давать по таблетке в день.

По самому Солгару. Джентл айрон и хелэйтед айрон - это одно и то же, только, джентл в капсулах, а хелэйтед в таблетках. Я в свое время покупала на айхербе именно в таблетках по 25 мг, вот такой: https://ru.iherb.com/pr/Solgar-Chelated-Iron-100-Tablets/48553
Из тех соображений, чтобы таблетки не делить и тем самым минимизировать риск негативного влияния на слизистую желудка. Там таблетки по размеру примерно такие же, как детский сумамед, так что в кошку впихнуть целиком можно, особенно если обмазать маслом.

B12 не вижу смысла дальше колоть, это не В12-дефицитная анемия. Ну и потом, хоть и считается, что водорастворимые витамины передозировать невозможно, лишнее не нужно. B12 вообще с уменьшением кратности обычно колят - например, первую неделю через день, потом через два, потом через три. Он или работает или его не имеет смысла дальше колоть.
Метилкобаламин, кстати, тоже не надо. Это кофермент В12, который не оказывает влияния на кроветворение. Он при поражениях нервной ткани применяется. Или Вы его по поводу защемлений даете?

Насчет гастроскопии я все же сомневаюсь, что удастся как-то прояснить диагноз. Ну и процедура травматичная. Не знаю.... если бы были основания подозревать какой-то серьезный нехороший процесс в двенадцатиперстной, можно было бы рассматривать вариант с гастроскопией, а идти на это просто из подозрений на мальабсорбцию, думаю, не стоит.
Автор:  Jess [ 15 апр, Вс, 2018, 14:24 ]
Анаит, как Ваши дела?

Допишу еще сюда насчет анемий, сопровождающихся снижением содержания железа в крови, т.к. проблема достаточно частая.
Бытует мнение, что если у кошки анемия и снижено железо, значит анемия железодефицитная. На самом деле это далеко не всегда верно, потому что снижением содержания сывороточного железа сопровождаются две разновидности анемий: собственно железодефицитная и анемия хронического воспаления. Они требуют абсолютно разного подхода к лечению и, особенно, к применению препаратов железа.

Железо в организме присутствует в нескольких формах: клеточное, внеклеточное и депонированное.
1. Клеточное (гемовое) железо – это железо в составе гемоглобина, миоглобина, различных ферментов и т.п. Оно составляет порядка 75% всего железа в организме;
2. Внеклеточное железо (то, которое циркулирует в крови) – это свободное железо плазмы и железосвязывающие транспортные белки. Свободное (ионное) железо крайне токсично, поэтому его в крови практически нет, его тут же связывают транспортные белки. Транспортные белки переносят ионы железа, поступившие с пищей или образовавшиеся после распада старых эритроцитов, ко всем нуждающимся в железе органам и тканям. Основной транспортный белок называется трансферрин.
3. Депонированное железо (или железо запаса) – это железо в составе ферритина и гемосидерина, которые содержатся в основном в печени, селезенке и мышцах. Основной депонирующий белок, конечно, ферритин, т.к. он поддерживает запасы железа в растворимой, нетоксичной форме, в отличие от нерастворимого гемосидерина. Депонированное железо высвобождается и включается в обменные процессы, когда возникает недостаток клеточного железа.

В биохимическом анализе крови сывороточное железо отражает то количество железа, которое циркулирует в крови в составе трансферрина и других транспортных белков, т.е. п. 2.
Ненасыщенная (латентная) железосвязывающая способность сыворотки показывает сколько железа трансферрин еще может потенциально принять, а общая железосвязывающая способность сыворотки (сумма сывороточного железа и НЖСС) отражает общее количество железа, которое может переносить кровь.
По содержанию ферритина можно судить об уровне запасов железа в организме.

В действительности на синтез гемоглобина железа требуется много больше, чем организм может получить с пищей. Поэтому в качестве источника железа используется также железо, высвобождающееся из утилизированных эритроцитов. Фазоцитоз старых и поврежденных эритроцитов, высвобождение из них железа и связывание его с ферритином происходят премущественно в селезенке и печени.

Когда поступающего из этих двух источников железа недостаточно, начинает развиваться истинная железодефицитная анемия.
Основные причины, как я уже писала, - недостаточное поступление железа с пищей или его всасывание либо хроническое кровотечение, т.е. проблема связана либо с первым, либо со вторым источником железа.

Что при этом происходит в организме и как это отражается в результатах лабораторных анализов:
- запасы железа истощаются, поэтому содержание ферритина падает;
- железо крови тоже падает, все циркулирующее в крови железо идет на восполнение дефицита клеточного железа;
- возможности крови транспортировать железо никак не страдают, им не с чего страдать, поэтому ОЖСС остается в пределах нормы. У людей ОЖСС иногда повышается, у кошек такого не замечено. Поскольку железа мало, процент насыщения трансферрина железом, идет резко вниз (ниже 20% - это уже абсолютно четкий маркер дефицита железа).

Что делать, если нет возможности сдать анализы на ОЖСС и процент насыщения трансферрина железом? Тест на ферритин у нас, как мы выяснили, негде сделать в принципе.
Смотреть на эритроцитарные индексы – MCV (средний объем эритроцита) и MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците). При слабой железодефицитной анемии они могут крутиться около нижней границы нормы или быть чуть ниже нормы, при умеренной и сильной – четко ниже нормы.
Если лаборатория не удосужилась посчитать индексы, их можно посчитать самим, зная показатели эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
MCHC = (гемоглобин в г/л x 10) / гематокрит
MCV = (гематокрит х 10) / кол-во эритроцитов

При железодефицитных состояниях собственно синтез красным костным мозгом не подавляется, он ограничен только возможностью насыщения эритроцитов гемоглобином. Поэтому количество эритроцитов обычно снижается не так сильно, как гемоглобин и гематокрит. Но эти эритроциты меньшего объема и несут меньше гемоглобина, что и показывают индексы MCV и MCHC. За счет этого они не могут полноценно выполнять свою функцию по доставке кислорода ко всем органам и тканям организма.

Железодефицитные анемии, как правило, регенеративные, но выраженного ретикулоцитоза не дают. Т.е. ретикулоциты присутствуют, но не сверх обычного количества.
Стандартное лечение – железосодержащие препараты внутрь или инъекционно. Ну и разумеется, устранение причины, вызвавшей анемию.

С анемией хронического воспаления все по-другому.
На любые воспалительные процессы организм реагирует усиленной выработкой ряда гормонов и цитокинов (гормоноподобных белков). Часть из них оказывает влияние на обмен железа и гемопоэз.
Например, гормон гепсидин блокирует высвобождение депонированного железа и всасывание железа в кишечнике. Провоспалительные цитокины снижают синтез белков-переносчиков железа. Получается, что поступление железа извне нет, имеющиеся в организме запасы железа недоступны, то железо, которое высвобождается из старых эритроцитов, благополучно связывается с ферритином и тоже оказывается недоступно, а то, что еще как-то поступает в кровь, переносить особо некому.

В лабораторных показателях, соответственно, будет следующее:
- сывороточное железо падает, поскольку все, что возможно, уходит на синтез гемоглобина;
- ферритин идет вверх, т.к. запасы не расходуются, а, наоборот, накапливаются;
- ОЖСС падает, т.к. угнетается синтез белков-переносчиков железа, а процент насыщения трансферрина остается в норме либо незначительно снижается (в зависимости от степени снижения ОЖСС и сыворочного железа).

По эритроцитарным индексам картина тоже будет другая: при анемии хронического воспаления MCV и MCHC остаются в норме! Они могут быть около нижней границы нормы, но все равно в норме.
Суть в том, что некоторые провоспалительные цитокины снижают синтез эритропоэтина – гормона, которые заставляет красный костный мозг вырабатывать эритроциты. Если при железодефицитных анемиях количество эритроцитов может даже оставаться в норме (хотя и около нижней границы нормы), а снижается в основном гемоглобин и гематокрит, то при анемии хронического воспаления снижается само количество эритроцитов, но они нормального размера и с нормальной концентрацией гемоглобина. Снижение общего количества гемоглобина и гематокрита в этом случае происходит именно за счет того, что самих эритроцитов меньше.

Из-за снижения синтеза эритропоэтина анемии хронического воспаления обычно нерегенеративные, т.е. ретикулоцитов или нет вообще, или крайне мало.

Лечение в основном сводится к купированию воспалительного процесса, насколько это возможно. Препараты железа тут бесполезны: то, что дается внутрь, большей частью не усваивается, а то, что можно ввести инъекционно, имеет шанс не дойти до места назначения вследствие сниженной возможности транспортировки железа. Отсюда, кстати, множество нареканий на инъекционный феррум-лек – мол, кололи-кололи, а все как мертвому припарки. На самом деле просто анемия была не та, потому и не сработало.
Иногда железо вводят внутривенно, но при анемии хронического воспаления это рискованно. Парентеральное железо тут оправдано только в одном случае – если анемия настолько тяжелая, что требуется эпокрин или другие стимуляторы эритропоэза. Эпокрин и иже с ним вообще всегда требуют параллельного применения парентерального железа, даже если сыворотчное железо в норме, потому что для резко нарастающего эритропоэза железа в любом случае требуется много больше, чем может дать кровь и запасы.

Ну и напоследок об анемиях, которые сопровождаются высоким (выше нормы) содержанием железа в сыворотке. Такое бывает по трем причинам:
- гемолиз (гемолитическая анемия). Гемолиз далеко не всегда дает повышение концентрации железа, но такое может быть, и, если уж случилось, это нужно учитывать при определении вида анемии вкупе с прочими признаками;
- аплазия красного ростка кроветворения, т.е. состояние, когда красный костный мозг угнетается настолько, что не может больше производить эритроциты. Оно связано с аутоиммунными реакциями и чаще всего возникает как осложнение при лечении экзогенными эритропоэтинами.
- массивный некроз печени.
Автор:  Анаит [ 16 апр, Пн, 2018, 14:15 ]
Jess писал(а):
Анаит, как Ваши дела?

Ирина, Добрый день! Огромное Вам спасибо за помощь в постановке диагноза и рекомендации по лечению моей кошечки!!! Мне теперь понятно, чем лечить, как лечить, и к какому результату мы с кошкой должны прийти в итоге.
И отдельное спасибо за Ваши разъяснения по анемиям. Это очень, очень ценная информация в доступной форме, особенно для меня и моих подобрышей. Каждый раз они "выдают" что-то новенькое, а лечащие врачи, к сожалению, далеко не всегда знают, как лечить и какой диагноз поставить.

За эти несколько дней у кошки улучшений по гастриту так и не произошло, но ничего, и на кормлениях из шприца можно жить.
На айхербе ближайшая доставка железа солгар в таблетках на конец апреля, поэтому купила джентл айрон в капсулах, протестировала на себе несколько дней ( у меня тоже обострение гастрита сейчас), прочувствовала на себе побочки.
Пришла к выводу, что пока не буду рисковать давать кошке капсулы.
Вчера уколола 0,3мл феррум лека, внимательно наблюдаю, пока никакого ухудшения самочувствия после инъекции у кошки нет (ттт), в следующий укол сделаю 0,4мл, т.е. потихоньку буду дозу увеличивать.
Раньше ей феррум лек никогда не колола, зная индивидуальную реакцию на любые лекарства у этой кошки, всегда очень внимательно слежу, когда нужно новое лекарство давать.
И вторая проблема - агрессивная реакция на уколы, кошка так дергается, истерит и орет, что сама себе защемляет позвоночник. Метилкобаламин поэтому и пробовала давать в надежде, а вдруг поможет, коту-диабетику с нейропатией отлично помог, и сейчас действительно кошку расщемило (ттт). Укол железа она перенесла легко и почти не дралась.
Автор:  Анаит [ 08 май, Вт, 2018, 13:10 ]
Всем добрый день! немного новостей по состоянию моей кошечки на данный момент.
Проколола феррум лек 5 ампул по 0,3-0,4мл через 2-3 дня. На большую или более редкую дозировку выйти не удалось - продолжаются периодически утренние (ночные) рвоты. Аппетита так и нет, кормлю из шприца.
Пересдала анализы (от 29.04)
ОАК
Гемоглобин (90-150) 99
Эритроциты (5,8-10,7) 6,6
Лейкоциты (5,5-19,5) 17,9
Тромбоциты (300-800) (автоматический подсчет) 522
Тромбоциты (300-800) (ручной подсчет) агрегация
Гематокрит (30-47) 28,4
Ретикулоциты (3-50) (автоматический подсчет) 16
МСН (ССГЭ) (13-18) 15
МСНС (СКГЭ) (31-35) 34,9
МСV (СЭО) (41-51) 43
Ядросодержащие эритроциты – 0
RDW (15-27) 35,1
Лейкограмма, относит.значения:
Эозинофилы (0-8) 11
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-2) 2
Сегментоядерные (45-64) 67
Лимфоциты (28-36) 20
Моноциты (0-4) 0
Лейкограмма, абсолютн. значения:
Эозинофилы (0-1,6) 1,97
Б, Бл, Пром, М, Мета – 0
Палочкоядерные (0-0,4) 0,36
Сегментоядерные (2,5-12,5) 11,99
Лимфоциты (1,54-7,02) 3,58
Моноциты (0-0,78) 0

Ретикулоциты:
Процентная доля ретикулоцитов (пунктатные) (1,0-10,0) 1,9
Скорректированная доля ретикулоцитов (пунктатные) (0,77-12,2) 1,4
Абсолютное количество ретикулоцитов, единиц (пунктатные) (5,8-107,5) 12,54
агрегатные ретикулоциты – 0

Продолжаю колоть феррум лек по 0,3-0,4мл через 2-3дня, пересдам еще позже ОАК.
Свозила на узи брюшной полости, убедилась, что видимых причин для рвоты и отказа от еды у кошки нет, вероятнее всего это именно гастрит на фоне железа. Аппетит периодически возникает, что-то кошка ест сама, большую часть я докармливаю из шприца.
Предполагаю, что когда я сокращу или полностью уберу провоцирующий фактор в виде железа, тогда и она начнет нормально есть сама. Общее состояние поактивнее, веселее, носик и ушки розовенькие.
CATS-портал © 2002-2019
http://mau.ru/