CATS-порталПродажа котятВязки котовРасписание выставокКаталог породПитомники кошекГалереяЮморИнтернет-магазинОткрытки

Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 1353 ]  Пред.  1 ... 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 ... 136  След.
Автор Сообщение
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 01:39 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
Высокие дозы глюкокортикоидов вызывают нарушения кальциевого обмена и остео­пороз, но остеомаляция и рахит как таковые при глюкокортикоидной терапии не развива­ются. Действие глюкокортикоидов на витамин D-зависимый метаболизм кальция вклю­чает прямой ингибиторный эффект на опосредованные витамином D всасывание кальция в кишечнике и мобилизацию костных минералов, а также повышение чувствительности костных клеток к 1,25(OH)2D3за счет либо стабилизации рецепторов 1,25(OH)2D3, либо увеличения сродства или числа этих рецепторов. У больных, длительно получающих глю­кокортикоиды, концентрация 1,25(OH)2Dв сыворотке может быть пониженной. Механизм (механизмы) этого явления неизвестны.

Генетический дефект печеночного 25-гидроксилирования витамина D не описан. Од­нако при одном из врожденных нарушений обмена кальция и метаболизма костной ткани может быть нарушена почечная продукция 1,25(OH)2D. При синдроме псевдовитамин D-дефицитного рахита (известном также под названием витамин D-зависимого рахита I типа; гл.337) низкую концентрацию 1,25(OH)2Dв сыворотке и нормальную терапевтичес­кую реакцию нафизиологическиедозы 1,25(OH)2D3 (кальцитриола) (0,25—1 мкг/сут) от­носят за счет врожденной недостаточности почечной 25(OH)D-1a-гидроксилазной актив­ности. Кроме того, у больных со сходным фенотипом — псевдовитамин D-резистентным рахитом (витамин D-зависимым рахитом I типа) имеется, очевидно, дефицит (или нару­шение) рецепторов 1,25(OH)2D, а не нарушение метаболизма витамина. У таких боль­ных концентрация 1,25(OH)2Dв сыворотке повышена; эффективность терапии высоки­ми дозами витамина D объясняется дальнейшим увеличением концентрации 1,25(OH)2Dв сыворотке.

У больных со сцепленным с Х-хромосомой гипофосфатемическим рахитом концен­трация 1,25(OH)2Dв сыворотке нормальна или понижена. Поскольку гипофосфатемия слу­жит мощным стимулятором почечной 25(ОН)D-1a-гидроксилазы, концентрация 1,25(OH)2Dв сыворотке должна быть высокой. Поэтому даже нормальная концентрация этого соединения в сыворотке свидетельствует о функциональном нарушении в системе 25(OH)D-1a-гидроксилазы. В некоторых случаях комбинация кальцитриола с фосфатны­ми добавками обладает лучшим терапевтическим эффектом, чем сам фосфат ( гл.337). У больных с хронической почечной недостаточностью легкой и умеренной степени (ско­рость клубочковой фильтрации выше 30 мл/мин) и сниженным клиренсом фосфата гипер­фосфатемия и ацидоз играют важную роль в уменьшении почечной продукции 1,25(OH)2D, несмотря на высокую концентрцию паратиреоидного гормона в крови. По мере прогрес­сирования деструкции коркового слоя почек резервы 25(OH)D-1a-гидроксилазы истоща­ются так, что почки уже не в состоянии вырабатывать достаточные для поддержания каль­циевого гомеостаза количества 1,25(OH)2D даже при нормальной концентрации фосфора в сыворотке. В таких условиях заместительная терапия кальцитриолом особенно эффек­тивна ( гл.337).

У больных с гипопаратиреозом и псевдогипопаратиреозом содержание 1,25(OH)2Dв сыворотке в среднем ниже нормы, хотя разброс индивидуальных показателей перекрыва­ет границы нормальных колебаний. Назначение таким больным с гипокальциемией не­больших заместительных доз кальцитриола (0,25—1 мкг/сут; гл.336) дает положитель­ный эффект даже в случаях более высоких, чем в норме, концентраций 25(OH)Dв сыворот­ке. Эти данные согласуются с представлением о том, что у больных с гипопаратиреозом или псевдогипопаратиреозом из-за отсутствия паратиреоидного гормона или выпадения ею влияния нарушена функция почечной 25(OH)D-1a-гидрокснлазы. Пока неясно, до ка­кой степени можно нормализовать концентрацию 1,25(OH)2Dв сыворотке путем ликви­дации гипофосфатемии.

У больных с остеомаляцией, вызванной опухолью (онкогенной), содержание фосфора и 1,25(OH)2Dв сыворотке снижено; предполагают, что эти опухоли секретируют вещество (или вещества), обусловливающие потерю фосфора с мочой и торможение синтеза 1,25(OH)2D. После удаления опухоли содержание фосфора и 1,25(OH)2Dв сыворотке нор­мализуется.

При патологических состояниях, аналогичных гипервитаминозу D, таких как саркои­доз (и другие хрони ческие гранулематозные заболевания), лимфомы, идиопатическая ги­перкальциурия и синдром Уильямса, нарушено превращение 25(OH)Dв 1,25(OH)2D ( табл.335-2). Гиперкальциемия при саркоидозе связана с повышенным уровнем 1,25(OH)2Dв сыворотке; саркоидные гранулемы нерегулируемо превращают 25(OH)Dв 1,25(OH)2D. Последний синтезируется также макрофагами из легочных альвеол больных саркоидозом. Кроме того, даже нормальные легочные макрофаги в путствии липополисахаридов из клеточных оболочек грамотрицательных бактерий или гамма-интсрферона начинают пре­вращать 25(OH)Dв 1,25(OH)2D. У большинства больных с опухолевой гиперкальциемией концентрации 1,25(OH)2Dв сыворотке понижены ( табл.335-2). Исключение составля­ют больные с некоторыми видами лимфом (включая Т-клеточные, смешанные гистноцитарно-лимфоцитарпые и В-клеточные иммунобластные лимфомы), гиперкальциемия у ко­торых протекает на фоне повышения концентрации 1,25(OH)2D. В одном из наблюдений после хирургического удаления солитарной лимфомы селезенки содержание 1,25(OH)2Dи кальция в сыворотке быстро понизилось до нормы, что свидетельствуете нерегулируемом превращении 25(OH)Dв 1,25(OH)2Dклетками лимфомы. У больных с первичным гипер­паратиреозом существует прямая связь между повышенной концентрацией 1,25(OH)2Dв сыворотке, гиперкальциурией и нефролитиазом. Подобно этому, всасывание кальция в кишечнике оказывается неадекватно высоким в некоторых случаях идиопатической ги­перкальциурии. Примерно у 30% таких больных повышена и концентрация 1,25(OH)2Dв сыворотке. Эти данные не противоречат гипотезе, согласно которой усиленное всасыва­ние кальция в тонком кишечнике обусловлено чрезмерной продукцией 1,25(ОН)2D. У де­тей, страдающих гиперкальциемией и надклапанным стенозом аорты, задержкой психи­ческого развития и с «лицом эльфа» (синдром Уильямса) концентрация 1,25(OH)2Dв сыворотке также повышена. Обусловлено ли это изменением синтеза или распада 1,25(OH)2D, неясно.



Фармакология витамина Dи его метаболитов



Имеющиеся в продаже препараты витаминов содержат по 400 MEвитамина D2 или D3. В больших дозах витамин D (кальциферол) выпускается в виде капсул и таблеток (50 000 ME), в масляном растворе (500 000 МЕ/мл) и в растворе для перорального приме­нения (8000 МЕ/мл). После однократного приема внутрь 50 000 MEвитамина D концен­трация его в крови повышается через 12—24 ч с менее 10 нг/мл до 50—100 нг/мл. Период его полужизни в плазме равен примерно 2 дням. Концентрация 25(OH)Dи 1,25(OH)2Dне меняется. При дефиците витамина D введение его дважды в неделю по 50 000 MEв течение нескольких недель восстанавливает нормальную концентрацию 25(OH)Dв сыворотке; при наличии вторичного гиперпаратиреоза содержание 1,25(OH)2Dвозрастает выше нормы (до 250 нг/мл). 25(OH)D, (кальцифедиол) выпускается в капсулах, содержащих 20 или 50 мкг. Это соединение может быть полезным при дефиците витамина D [низкая концентрация 25(OH)D] у больных с тяжелым нарушением функции печени. В фармакологических дозах его применяют при нарушении метаболизма 25(OH)D. Считают, что в таких дозах 25(OH)D3 оказывает эффект, взаимодействуя с рецепторами 1,25(OH)2D. 1,25(OH)2D3 (кальцитриол) выпускается в капсулах по 0,25 или 0,5 мкг. Кальцитриол эффективен при лечении различ­ных нарушений кальциевого обмена ( гл.341). Сильным агонистом 1,25(OH)2D3явля­ется также 1a-гидроксивитамин D3 [1(OH)D3]. По строению этот аналог идентичен природно­му почечному гормону, за тем лишь исключением, что лишен ОН-группы у С25 (335-5). У человека он быстро превращается в печени в 1,25(OH)2D3. Этот аналог используют в странах Европы и в Японии.

При химических воздействиях на молекулу витамина D, приводящих к повороту коль­ца А на 180", С3-b-ОН принимает геометрическое положение, имитирующее положение С1-a-ОН ( 335-5). К соответствующим соединениям, называемым аналогами псевдо-1a-гидроксивитамина D, относятся дигидротахистерол и 5,6-транс-витамин D3. При рав­ных количествах (по весу) эти аналоги слабее, чем витамин D или 1,25(OH)2D3, стимулиру­ют транспорт ионов кальция в кишечнике. Однако поскольку для приобретения активнос­ти в отношении кишечного транспорта кальция нет необходимости в их почечном 1a-гидроксилировании, активность этих препаратов при патологических состояниях, оказываю­щих отрицательное воздействие на почечную 25(OH)D-1a-гидроксилазу (гипопаратиреоз и хроническая почечная недостаточность), в 3—10 раз превышает активность витамина D. В печени эти аналоги быстро превращаются в соответствующие 25-гидроксипроизводныс, которые и представляют собой биологически активные формы.



Паратиреоидный гормон



Физиология.Функция паратиреоидного гормона заключается в поддержании концен­трации кальция во внеклеточной жидкости. Он действует непосредственно на кости и поч­ки и опосредованно — на кишечник, влияя на синтез 1,25(OH)2D3, что повышает уровень кальция в сыворотке. Продукция паратиреоидного гормона строго регулируется концен­трацией ионизированного кальция в сыворотке. Эта система обратной связи — один из важнейших гемостатических механизмов, жестко регулирующих уровень кальция во внек­леточной жидкости. Любой тенденции к гипокальциемии, которая могла бы возникнуть при недостаточном содержании кальция в диете, противодействует повышение скорости секреции паратиреоидного гормона. В результате:1) возрастает скорость растворения ми­нерального вещества кости, что приводит к увеличению поступления кальция из костей в кровь;2) снижается почечный клиренс кальция, что способствует возвращению во внекле­точную жидкость большего количества фильтруемого в клубочках кальция;3) увеличива­ется всасывание кальция в кишечнике. Физиологическое значение трех этих эффектов па­ратиреоидного гормона — стимуляции транспорта кальция в костях, почках и кишечни­ке — неясно. Большинство данных свидетельствует о том, что быстрые изменения уровня кальция в крови определяются действием гормона на кости и в меньшей степени — на по­чечный клиренс кальция. С другой стороны, длительное поддержание кальциевого балан­са определяется, по-видимому, влиянием гормона на уровень 1,25(OH)2D3и, следователь­но, на эффективность всасывания кальция в кишечнике. Изучение кинетики кальция пока­зывает, что ежесуточно между внеклеточной жидкостью и костью перемещается до 500 мг кальция (огромное количество, если учесть общее содержание кальция во внеклеточной жидкости), причем главным регулятором этого перемещения служит паратиреоидный гор­мон. Действие последнего направлено на быстрое восстановление концентрации кальция





335-5. При обработке витамина D йодом (I2) или восстановлением Н2 кольцо А моле­кулы витамина поворачивается на 180°, что приводит к пространственной переориента­ции 3b-ОН-группы в псевдо-1a-ОН-положение. Такие соединения, 5,6-трансвитамин D3 и дигидротахистерол (ДГТ,), называют псевдо-1a-гидроксианалогами витамина D. 1(OH)D3 представляет собой синтетический аналог 1,25(OH)2D3, лишенный С25ОН. Все эти соедине­ния — 1(OH)D3, 5,6-трансвитамин D3 и ДГТ3— в печени подвергаются С25-гидроксилированию и лишь после этого приобретают биологическую активность.



в крови ценой деструкции кости и высвобождения минералов. Однако большое значение в быстрой регуляции уровня кальция в крови может иметь и влияние паратиреоидного гор­мона на почки, направленное на сохранение кальция путем усиления реабсорбции филь­труемого иона.

Паратиреоидный гормон оказывает на кости двоякое действие; под его влиянием про­исходят замещение кальция и реконструкция кости. Скорость выхода кальция из кости в кровь возрастает уже через несколько минут после введения паратирео­идного гормона, но высвобождению кальция предшествует быстрый отток его из крови, по-видимому, в костные клетки. С другой стороны, более длительное влияние паратирео­идного гормона, сводящееся главным образом к увеличению числа и активности остеок­ластов и общему ускорению реконструкции кости, проявляется лишь через несколько ча­сов после его введения. Помимо действия на костную ткань, паратиреоидный гормон вы­зывает повышение синтеза белка, сохраняющееся в течение нескольких часов после введе­ния гормона. Пока неясно, отражают ли две группы эффектов паратиреоидного гормона непрерывную последовательность его действия с общим начальным биохимическим меха­низмом или они не зависят друг от друга. Принято считать, что рецепторами паратирео­идного гормона обладают только остеобласты, но не остеокласты.

Химия.Расшифрованы полные аминокислотные последовательности основных форм





335-6. Схема, иллюстрирующая аминокислотную последовательность паратиреоид­ного гормона человека, быка, крысы и свиньи.



паратиреоидного гормона крупного рогатого скота, свиньи, крысы и человека. Все эти пептиды представляют собой одноцепочечную структуру, состоящую из 84 аминокислот­ных остатков. Молекула гормона лишена цистеина или цистина. Как показано на 335-6, три вида гормона имеют сходные последовательности.

Определены те структурные особенности, которые необходимы для связывания гор­мона с рецепторами и, следовательно, его биологической активности. Синтетические фраг­менты, содержащие аминоконцевую последовательность, воcпроизводят известные влия­ния гормона на транспорт ионов кальция в почках и костях, а также (путем стимуляции почечной 25-гидроксивитамин D-1a-гидроксилазы) на всасывании кальция в кишечнике. Поскольку рецепторами паратиреоидного гормона обладают остеобласты и фиброблас­ты, но не остеокласты, стимуляция этим гормоном резорбции кости остеокластами — эф­фект непрямой.

Укорочение фрагментов с аминоконца вначале приводит к потере способности вызы­вать биологическую реакцию, а затем уже сродства к рецепторам. Пептид 7—34 является конкурентным ингибитором как связывания активного гормона с рецепторами invitro, так и реакции почек на гормон, в том числе повышения экскреции циклического АМФ и клиренса фосфата. В некоторых тест-системах invivoблокируется и быстрая мобилизация кальция из костей.

Любой фрагмент паратиреоидного гормона, чтобы оказать биологическое действие на кости и почки, должен содержать непрерывную пептидную последовательность, начи­ная со 2-го остатка — валина и до 26-го остатка — лизина.

Эти данные представляют особый интерес в связи со сложностью биосинтеза и пери­ферического метаболизма паратиреоидного гормона.





335-7. Схематическое изображение биосинтеза, секреции и периферического метабо­лизма паратиреоидного гормона, а также значения этих процессов для гетерогенности им­мунореактивного паратиреоидного гормона в крови ( текст).



Биосинтез включает начальную трансляцию специфической информационной РНК (иРНК) паратирео­идного гормона в полипептид, состоящий из 115 аминокислот — препропаратиреоидный гормон (пре-проПТГ), вслед за чем происходят специфические посттрансляционные расщепления. Первое расщеп­ление (1) осуществляется уже в первые секунды синтеза в эндоплазматическом ретикулуме или вблизи него; при этом удаляется 25-членный специфический для препроПТГ пептид, или лидерная последова­тельность (показана тонкой прямой линией). На продукт, проПТГ, состоящий из 90 аминокислот, дей­ствует вторая специфическая пептидаза (пептидазы), которая удаляет еще один специфический пептид (показанный ломаной линией) с образованием ПТГ. (Возможен и другой путь — проПТГ превращает­ся в ПТГ после упаковки в секреторные гранулы.) ПТГ, состоящий из 84 аминокислотных остатков [показанный жирной линией с М-(амино) и С-(карбокси) концами]— главный продукт клеточной сек­реции, происходящей путем экзоцитоза содержащих гормон секреторных гранул (показано жирной стрелкой). Имеются некоторые сообщения, согласно которым существует и альтернативный путь сек­реции: аминоконцевые (N-) и карбоксиконцевые (С-) фрагменты молекулы образуются в ходе дальней­шего протеолитического процессинга в клетке с последующим выходом их в кровь (пунктирные стрел­ки). Предположения (пока не доказанные), касающиеся выхода из клетки в кровь предшественников или фрагментов, показаны пунктирными стрелками с вопросительным знаком. Периферический мета­болизм включает поглощение интактного гормона некоторыми органами (наиболее вероятно, печенью и почками), где происходит третье расщепление (3). Считают, что это последнее расщепление приводит к образованию аминоконцевого (N-) и карбоксиконцевого (С-) фрагментов. Карбоксиконцевои фраг­мент возвращается в кровь, откуда он элиминируется медленнее, чем интактный гормон. Поэтому кон­центрация карбоксиконцевого фрагмента выше, чем интактного ПТГ. Судьба аминоконцевого фраг­мента, предположительно образующегося в процессе периферического метаболизма, остается неизвес­тной. Требует выяснения также вопрос об относительном значении периферического метаболизма и непосредственного высвобождения фрагментов из железы для гетерогенности паратиреоидного гор­мона в крови.





Биосинтез, секреция, метаболизм и механизм действия.На пути от транскрипции генов и трансляции до окончательной упаковки 84-членного пептида в предназначенные к сек­реции гранулы идентифицирован ряд более крупных молекулярных форм гормона ( 335-7). Самая ранняя из прекурсорных форм, называемая препропаратиреоидным гормоном, состоит из 115 аминокислотных остатков; эта молекулярная форма превращается в промежуточную форму из 90 аминокислотных остатков, называемую пропаратиреоидным гормоном. Подробности внутриклеточной регуляции биосин­теза неизвестны. Такой сложный путь от первоначального синтеза в виде более крупной молекулы, которая затем еще до секреции уменьшается в размерах в результате нескольких расщеплений, свойствен не только паратиреоидному гормону, но и другим полипептидам и белкам, предназначенным к секреции из клеток. Гидрофобные участки препропаратиреоидного гормона сходны с преучастками других секретируемых клетками белков и могут играть роль посредников, направляющих их транспорт от мест синтеза на полирибосомах через ци­тоскелет в секреторные гранулы. Гены бычьего, крысиного и человеческого паратиреоидного гормона клонированы, и их структуры расшифрованы. В структурах генов разных видов, рав­но как и в кодируемых ими белках, имеется высокая степень гомологии.

Секреция паратиреоидного гормона контролируется концентрацией ионов кальция в крови, а именно фракцией ионизированного кальция. При снижении концентрации каль­ция с нормальной до 75—80 мг/л (по данным определения общего кальция) скорость секре­ции гормона постепенно возрастает до максимальной, которая в 5 раз превышает исход­ную. Секреция гормона возрастает под влиянием b-адренергических агонистов и агонис­тов рецепторов-2 гистамина, но физиологическое значение этих стимуляторов не установ­лено. Больше того, такие средства, как пропранолол или циметидин, не всегда снижают уровень паратиреоидного гормона в сыворотке.

Магний может изменять секрецию в том же направлении, что и кальций. Хотя физио­логические колебания концентрации магния вряд ли отражаются на секреции околощито­видных желез, резкий дефицит внутриклеточного магния нарушает секрецию гормона.

Гормон, секретируемый invivoнормальными околощитовидными железами быка и человека и паратиреоидными аденомами, не отличается по иммунологическим критериям и размерам молекулы от 84-членного пептида (мол. масса 9500), экстрагируемого из желез. Однако большая часть иммунореактивного материала, обнаруживаемого в периферичес­кой крови человека и животных (бык, свинья), имеет меньшие размеры, чем экстрагируе­мый или секретируемый гормон. Основные циркулирующие фрагменты иммунореактив­ного гормона (мол. масса приблизительно 7000) лишены важнейшей аминоконцевой пос­ледовательности, определяющей биологическую активность, и, следовательно, представ­ляют собой биологически неактивные фрагменты гормона.

Расщепление нативного пептида эндопептидазой должно было бы приводить к появ­лению и второго фрагмента с мол. массой 2000—3000, который соответствует аминокон­цевой биологически активной части гормона. Однако путствие в крови такого амино­концевого фрагмента не доказано. Неясно также, что определяет появление в крови фраг­мента (фрагментов) гормона — периферический его метаболизм или непосредственная сек­реция (как и интактного гормона) железой, и является ли периферический метаболизм только катаболическим процессом, ведущим к разрушению гормона, или он приводит к образо­ванию активного аминоконцевого фрагмента паратиреоидного гормона. Последние дан­ные указывают на то, что основными местами периферического метаболизма гормона слу­жат печень и почки. Расщепление его в этих органах могло бы регулировать концентра­цию гормонально-активных полипептидов в крови ( 335-7). В свою очередь на пе­риферический метаболизм могли бы влиять такие патологические процессы, как почечная недостаточность или тяжелая дисфункция печени.

Скорость клиренса секретируемого 84-членного пептида в крови превышает таковую меньшего биологически неактивного фрагмента (фрагментов), образующихся в результа­те периферического метаболизма. Следовательно, результаты определения уровня парати­реоидного гормона в крови с помощью большинства иммунологических методов дают лишь приблизительное представление об активности околощитовидных желез, а не пря­мую оценку количества биологически активного гормона, поскольку основную циркули­рующую форму иммунореактивного гормона составляют именно биологически инертные фрагменты, а не интактный гормон. Изменение скорости продукции пли клиренса фраг­ментов может сказываться на концентрации иммунореактивного гормона даже в отсутст­вие сдвигов в скорости гормональной секреции. Такое расхождение между концентрация­ми иммунореактивного и биологически активного гормона встречается, например, при почечной недостаточности, так как почки, по-видимому, играют основную роль в экскре­ции гормональных фрагментов из организма.

Биохимическое действие паратиреоидного гормона включает его влияние на адени­латциклазу клеток-мишеней. Стимуляция активности этого фермента при специфическом взаимодействии гормона с мембраной клетки-мишени приводит к повышению внутрикле­точного уровня циклического АМФ ( также гл.67). Паратиреоидный гормон взаимо­действует с комплексом специфический рецептор — аденилатциклаза на плазматической мембране клетки. Этот комплекс состоит из гормонального рецептора, каталитической ферментной единицы (аденилатциклазы) и регуляторного белка (G- или N-белок), связы­вающего гуаниловые нуклеотиды (ГТФ или ГДФ) ( гл.67). Этот последний белок состо­ит из a-субъединиц, связывающих ГТФ или ГДФ, и b-субъединиц, которые диссоциируют отбелка, когда a-субъединицы связывают ГТФ и вновь поединяются к белку, когда a-субъединицы связывают ГДФ. Будучи связанной с ГТФ, a-субъединицакомплексируется с аденилатциклазой, что приводит к активации последней и увеличению скорости образо­вания циклического АМФ из АТФ. Гидролиз ГТФ до ГДФ на a-субъединице обусловли­вает реассоциацию субъединиц G-белка и снижение активности аденилатциклазы. Корот­ко говоря, связывание гормона с рецептором запускает цикл связывания ГТФ a-субъединицей и активирует фермент.

После введения паратиреоидного гормона повышение уровня циклического АМФ в моче предшествует сколько-нибудь заметному увеличению экскреции фосфата. Подобно этому, действие на активность аденилатциклазы кости можно обнаружить уже в течение первой минуты после добавления паратиреоидного гормона к суспензии костных клеток. Кроме того, введение дибутирил-циклического АМФ имитирует действие паратиреоидно­го гормона у паратиреоидэктомированных животных. Дибутирил-циклический АМФ вызывает повышение уровня кальция в сыворотке, снижение содержания в ней фосфата и увеличение экскреции кальция, фосфата и гидроксипролина с мочой.

Механизм, посредством которого повышенная внутриклеточная концентрация цик­лического АМФ обусловливает сдвиги в транслокации ионов кальция и фосфата, неизвес­тен. В отдельных чувствительных к гормону тканях, где гормон действует через механизм циклического АМФ, обнаружена стимуляция протеинкиназ, которые в свою очередь обес­печивают фосфорилирование белков, инициирующих гормональный эффект.

Каков бы ни был этот механизм, но первый физиологический эффект (возникающий в течение нескольких минут) паратиреоидного гормона — это гипокальциемия, связанная с оттоком кальция из крови в клетки (по всей вероятности, костные). Таким образом, «вто­рым посредником» действия паратиреоидного гормона в клетках-мишенях может быть как циклический АМФ, так и кальций.

Патофизиология.При гиперпаратиреозе наблюдается чрезмерная продукция парати­реоидного гормона опухолями околощитовидной железы или гиперплазированными же­лезами, причем гиперплазия затрагивает все железы. Избыток гормона приводит к гипер­кальциемии вследствие ускорения всасывания кальция в кишечнике [повышение синтеза 1,25(OH),DJи снижения почечного клиренса кальция. У большинства больных возраста­ет также резорбция костной ткани; кругооборот компонентов кости увеличивается у всех больных, но у многих из них процессы резорбции преобладают над процессами образова­ния кости. Реакции отдельных тканей-мишеней (кишечник, почки и кости) на избыток гор­мона у больных обнаруживают индивидуальные колебания; факторы, обусловливающие различие этих реакций у разных больных, остаются неизвестными ( гл.336).

В результате влияния избыточных количеств паратиреоидного гормона па реабсорб­цию фосфата в почечных канальцах возникает гипофосфатемия, которая в свою очередь усиливает гиперкальциемию отчасти за счет повышения как синтеза 1,25(ОН)2D3, так и чувствительности кости к резорбции. Гипофосфатемия может также препятствовать нор­мальной минерализации кости, что создает смешанную картину повышенной резорбции и недостаточной минерализации на соседних участках костей скелета.

Гипопаратиреоз сопровождается гипокальциемией и гиперфосфатемией, т. е. сдвига­ми, обратными тем, которые наблюдаются при избытке гормона ( гл.336).



Кальцитонин ( гл.334)



Кальцитонин —это пептидный гормон, обладающий мощным гипокалиемическим и гипофосфатемическим действием, который во многих отношениях выступает в роли физи­ологического антагониста паратиреоидного гормона. Кальцитонин уменьшает резорбцию костей и влияет на почки противоположным по сравнению к паратиреоидным гормоном образом, т. е. увеличивает клиренс кальция. Эффекты кальцитонина опосредуются стиму­ляцией связанной с мембранами аденилатциклазы в разных клетках почек и костей, обла­дающих рецепторами к этому гормону. Чувствительность разных клеток почечных канальцев к кальцитонину, паратиреоидному гормону и вазопрессину неодинакова. В некото­рых сегментах нефрона клетки реагируют на все три гормона, но в других — только на один или два из них. Среди костных клеток рецепторами кальцитонина обладают остео­класты.

У млекопитающих основным источником гормона служит щитовидная железа, а клет­ки, синтезирующие кальцитонин, происходят из ткани нервного гребешка. Во время эмбри­огенеза эти клетки мигрируют в ультимобрахиальное тельце, которое образуется из послед­него брахиального мешка, почему и называется ультимобрахиальным. У низших позвоноч­ных ультимобрахиальное тельце остается отдельным органом, анатомически несвязанным со щитовидной железой. У млекопитающих же это тельце или железа, сливается со щитовид­ной железой и включается в нее. Кальцитонин обнаружен у позвоночных всех классов.

Природные кальцитонины состоят из пептидной цепи, насчитывающей 32 аминокис­лотных остатка. Аминокислотные последовательности в гормонах разных видов сущес­твенно различаются. В организме для проявления биологической активности необходима, по-видимому, вся 32-членная цепь, хотя в системах invitroфункционируют и фрагменты гормона. Факторы, регулирующие синтез кальцитонина, неизвестны. В равных по весу количествах кальцитонин лосося в 25—100 раз сильнее снижает уровень кальция в сыво­ротке млекопитающих, чем другие формы этого гормона. Например, у человека лососе­вый гормон по крайней мере в 10 раз активнее человеческого кальцитонина. Большая би­ологическая активность кальцитонина лосося отчасти может объясняться его медленным клиренсом, но он и более прочно связывается с рецепторами. Кальцитонин синтезируется в виде молекулы-предшественника, которая в 4 раза больше самого гормона. При анализе последовательности кодирующих участков гена кальцитонина крысы обнаружили по край­ней мере два соседних с кальцитонином пептида, которые отделяются от гормона основ­ными остатками. По аналогии с общим предшественником для АКТГ и эндорфина можно думать, что эти пептиды секретируются вместе с кальцитонином и оказывают эффекты, которые могли бы объяснить, например, некоторые патофизиологические особенности синдромов, обусловленных избыточной продукцией кальцитонина. Имеются два гена каль­цитонина — aи b, расположенные на 11-й хромосоме в общей области генов бета-глобина и паратиреоидного гормона. Транскрипция гена кальцитонина — сложный процесс. С b-гена транскрибируются две разные информационные РНК; одна транслируется в предшествен­ник кальцитонина, а другая — в особый продукт: пептид, связанный с геном кальцитони­на (ПСГК). Синтез ПСГК сопровождает любую экспрессию мРНК кальцитонина, напри­мер, при медуллярном раке щитовидной железы. Ген bтранскрибируется в информацион­ную РНК ПСГК в центральной нервной системе млекопитающих, где ПСГК может вы­полнять роль нейротрансмиттера. У человека в отличие от животных экспрессия b-гена не обнаружена, но предположительно существует.

Секреция кальцитонина находится под непосредственным контролем уровня кальция в крови: при увеличении содержания кальция концентрация кальцитонина повышается, а при падении снижается. Попав в кровь, кальцитонин быстро исчезает из нее, период его полужизни 2—15 мин.

Концентрация кальцитонина в периферической крови здоровых людей ниже, чем у животных многих видов. Базальный и стимулированный уровни иммунореактивного каль­цитонина у женщин ниже, чем у мужчин, а тенденция к снижению этих уровней с возрас­том у женщин выражена в большей степени.

Физиологическая роль кальцитонина не совсем понятна. У животных кальцитонин снижает содержание в крови как кальция, так и фосфата; в основе этого действия лежит торможение резорбции костной ткани. Увеличение клиренса кальция и фосфора с мочой под действием кальцитонина лишь усиливает проявления его влияния на резорбцию кос­тей. В свою очередь регуляция продукции кальцитонина кальцием сыворотки крови моду­лирует действие гормона на почки и кость. Таким образом, представление о роли кальци­тонина в защите от гиперкальциемии основано на гипокальциемических его эффектах, реализующихся в ответ на гиперкальциемию.

Однако у здоровых взрослых людей роль кальцитонина остается неясной. У человека даже крайние колебания продукции гормона не сопровождаются заметными сдвигами в метаболизме кальция и фосфата. Нет также определенных симптомов, которые можно было бы отнести за счет недостаточности (у тиреоидэктомированных больных, получающих заместительную терапию только тироксином) или избытка (у больных с секретирующей кальцитонин опухолью — медуллярным раком щитовидной железы) кальцитонина. При последнем заболевании больные страдают от множества тяжелейших последствий злока­чественного роста ( гл.334), но кальциевый или костный метаболизм у них не наруша­ется, вероятно, потому, что они приобретают резистентность к влиянию кальцитонина на кости скелета.

Поэтому в настоящее время интерес врачей сосредоточен на применении кальцитони­на в качестве терапевтического средства или использовании результатов его радиоимму­нологического определения для выявления медуллярного рака ( гл.334). Кальцитонин с успехом применяют для лечения больных с костной болезнью Педжета.

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 01:43 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
Причина большинства проблем - нарушение работы щитовидной железы.

Постарайтесь прочитать еще немножно заумных словов о том что и как лежит в основе проблем...

Нормальная функция щитовидной железы направлена на секрецию L-тироксина (Т4) и 3,5,3-трийод-L-тиронина (Т3)— йодированных аминокислот, которые представляют собой активные тиреоидные гормоны и влияют на разнообразные метаболические процес­сы (324-1). Заболевания щитовидной железы проявляются качественными или коли­чественными изменениями секреции гормонов, увеличением размеров органа (зоб) или тем и другим вместе. Недостаточность секреции гормонов приводит к развитию синдрома гипотиреоза, или микседемы, главной особенностью которого служит снижение калорических затрат (гипометаболизм). Напротив, чрезмерная секреция активных гормо­нов вызывает появление гиперметаболизма и других признаков синдрома, называемого гипертиреозом, или тиреотоксикозом. Увеличение массы щитовидной же­лезы (составляющей у взрослого человека в норме 15—25 г) может быть диффузным или очаговым. Диффузное увеличение необязательно должно быть полностью симметричным. Обычно правая доля железы увеличивается больше, чем левая. Такое увеличение может сопровождаться повышенной, нормальной или сниженной секрецией гормонов, что опре­деляется причиной заболевания. Истинно очаговое увеличение отражает, как правило, наличие новообразований, будь то добро- или злокачественных. Первые иногда обусловливают гиперсекрецию тиреоидных гормонов и гипертиреоз, тогда как при злокачествен­ных опухолях это наблюдается очень редко. Зоб любого типа может привести к сдавлению соседних структур шеи и средостения.

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 01:44 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
Эмбриология, анатомия человека человека и гистология



Щитовидная железа человека развивается в эмбриогенезе из выпячивания глоточно­го эпителия и клеток латеральных глоточных карманов. Постепенно опускаясь по средней линии, зародышевая щитовидная железа формирует щитоязычный проток, который тя­нется от слепого отверстия у основания языка до перешейка железы. По ходу этого тракта могут сохраняться остатки ткани в виде «язычной щитовидной железы», щитоязычных кист и узлов или структуры, прилегающей к перешейку щитовидной железы и называемой пирамидальной долей. Последняя обычно видна только в случае увеличения остатка железы. У некоторых людей единственной функционирующей тиреоидной тканью может быть «язычная щитовидная железа», секреция которой бывает либо достаточной, либо недостаточной для сохранения нормального метаболического (эутиреоидного) ста­туса. Аплазия щитовидной железы и функциональная недостаточность эктопической ти­реоидной ткани служат причиной спорадического неонатального гипотиреоза, имеющего важное значение для здравоохранения вследствие частоты встречаемости (1 случай на 4000—5000 новорожденных) и способности отвечать на своевременно начатое лечение.

Щитовидная железа плода приобретает способность концентрировать и органифицировать йод примерно к 10-й неделе беременности. Вскоре после этого в крови уже удается определять как Т4, так и тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ), концентрации кото­рых на протяжении II триместра беременности непрерывно возрастают. Увеличение уров­ня Т4 в сыворотке крови плода обусловлено как усилением секреторной активности щито­видной железы и появлением в плазме тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), так и повышением уровня ТТГ, отражающим созревание гипоталамуса плода и секрекцию им тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). Материнский ТРГ легко проникает через плаценту и, по-видимому, играет роль в развитии гипофизарно-тиреоидной системы плода. Напро­тив, материнский ТТГ через плаценту не проникает. Т3 появляется в крови плода позднее, но также в течение II триместра, и его концентрация в крови и амниотической жидкости остается низкой вплоть до начала послеродового периода. В отличие от этого концентра­ция его аналога (реверсивного Т3, рТ3) ( 324-1) в крови плода и амниотической жидкости превышает таковую в крови матери. Эти различия отражают качественные осо­бенности метаболизма T4 у плода, которые рассматриваются ниже. Низкая концентрация Т3 в крови плода и амниотическое жидкости на фоне его высокой концентрации у матери свидетельствует о минимальном переносе Т3 от матери к плоду, что характерно и для Т4. Следовательно, основным тиреоидным гормоном, получаемым плодом, является Т4, про­дуцируемый собственной щитовидной железой плода. Таким образом, за исключением возможного влияния материнского ТРГ, гипофизарно-тиреоидная ось плода представляет собой функциональную систему, независимую от таковой у матери.

Нормальная щитовидная железа у взрослого человека состоит из соединенных пере­шейком двух долей и располагается кпереди и книзу от хрящей гортани. Фиброзные пере­городки делят железу на псевдодольки, которые в свою очередь состоят из везикул, назы­ваемых фолликулами, или ацинусами, окруженных сетью капилляров. В нор­ме стенки фолликула выстланы эпителиальными фолликулярными клетками кубической формы. Просвет фолликула заполнен белковым материалом, получившим название кол­лоид, который содержит специфический для щитовидной железы белок — тирео­глобулин, ответственный за синтез и накопление Т4 и Т3. В щитовидной железе пут­ствует и другая популяция клеток — С-клетки. Они служат источником кальцитонина, а их злокачественное перерождение приводит к медуллярному раку щитовидной железы.





Динамика тиреоидных гормонов: нормальная физиология



Понятие «динамика тиреоидных гормонов» означает комплекс процес­сов синтеза гормонов в щитовидной железе, их транспорта в крови, действия и метаболиз­ма в периферических тканях, а также комплекс регуляторных механизмов, определяющих нормальное обеспечение тканей тиреоидными гормонами. В этом разделе освещается нор­мальная физиология и биохимия динамики тиреоидных гормонов. Нарушения процессов транспорта, действия и метаболизма описываются в разделах, посвященных лаборатор­ным тестам или отдельным заболеваниям.

Синтез и секреция гормонов.Синтез тиреоидных гормонов зависит от поступления в щитовидную железу достаточного количества йода — составной части активных гормо­нов (Т4 и Т3), интактности путей метаболизма йода в железе и одновременного синтеза





324-2. Схема путей синтеза и секреции тиреоидных гормонов и механизмов супра- и интратиреоидной регуляции функции щитовидной железы.

Тонкими стрелками показаны пути метаболизма йода; жирными стрелками — стимулирующие влия­ния; пунктиром — ингибирующие влияния.

Обозначен и я: ТРГ — тиреотропин-рилнзинг гормон, ТТГ — тиреотропный гормон, И ПО — йодид-пероксидаза, Прот — тиреоидная протеаза, Пепт — тиреоидная пептидаза, МИТ — монойодтирозин, ДИТ — динодтирозин, T4— тироксин, Т3— 3, 5, 3 — трийодтиронин.



нормального белка, рецептирующего йод,— тиреоглобулина. Секреция достаточного ко­личества гормонов требует в свою очередь как нормальной скорости их синтеза, так и ин­теграции с протекающими в железе процессами гидролиза тиреоглобулина, в результате которых активные гормоны высвобождаются. Йод проникает в щитовидную железу из крови в форме неорганического или органического йодида. Существует два источника его поступления: первый — при дейодировании тиреоидных гормонов или насыщенных йодом агентов, попавших в организм человека; и второй — с пищей, водой или лекарственными препаратами. Раньше для населения континентальной части США считалось нормой пот­ребление с пищей примерно 200 мкг йода; этого было достаточно для поддержания кон­центрации йодида в плазме па уровне приблизительно 0,5 мкг/дл (5 мкг/л). Однако из-за путствия йода в некоторых пищевых продуктах и широкого распространения йодсодержащих лекарственных средств, витаминных препаратов и антисептиков среднее пот­ребление йода возросло до 1000 мкг в сутки, что привело к соответствующему повышению концентрации йодида в плазме крови. Йодид извлекается из плазмы щитовидной желе­зой, почками, а также слюнными железами и в желудочно-кишечном тракте, но, посколь­ку йодид, выделяющийся в просвет кишечника, подвергается реабсорбции, чистый его кли­ренс осуществляется только щитовидной железой и почками. В сущности щитовидная же­леза и почки конкурируют друг с другом за йодид плазмы. Почечный клиренс зависит в основном от скорости клубочковой фильтрации, и на него не влияют гуморальные факто­ры или концентрация йодида в плазме. Поэтому почки в норме являются пассивными учас­тниками этой конкуренции. Отсюда следует, что соотношение между скоростью поступле­ния йодида в щитовидную железу и скоростью его экскреции с мочой определяется актив­ностью именно щитовидной железы, а не почек.

Процессы синтеза и секреции активных тиреоидных гормонов можно разделить на четыре последовательных этапа (324-2). Первый включает активный транспорт йоди­да из плазмы в клетку щитовидной железы и в просвет фолликула. Скорость этого процес­са превышает скорость пассивной днффузии йода из железы. В результате щитовидная железа оказывается способной удерживать градиент концентрации для йодида (отноше­ние концентраций щитовидная железа/плазма) на весьма высоком уровне (до 500 и более в определенных условиях). Энергия для транспорта йодида черпается из фосфатных связей и поэтому зависит от окислительного фосфорилирования в железе. Второй этап биосинтеза гормонов включает окисление йодида в более реакционноспособную форму, способную йодировать тирозиновые остатки в молекуле тиреоглобулина — гликопротеида с мол. мас­сой около 650 000, который синтезируется клетками фолликулов. Окисление йодида осу­ществляется йодид-пероксидазой, использующей перекись водорода, которая образуется но ходу окислительного обмена в железе. Йодирование органических структур происхо­дит на границе между клеткой и коллоидом, где этому процессу подвергается в основном свежесинтезированный тиреоглобулин, поступающий путем экзоцитоза в просвет фолли­кула. В результате в составе пептида образуются неактивные предшественники гормонов — монойодтирозин (МИТ) и дийодтирозин (ДИТ). Затем эти йодтирозины вступают в реак­цию окислительной конденсации опять-таки с помощью пероксидазы. Данная реакция протекает внутри молекулы тиреоглобулина и приводит к образованию различных йодтиронинов, включая Т4 и Т3 Хотя в крови и путствуют небольшие количества тиреогло­булина, большая его часть некоторое время хранится в железе, играя роль запасной формы тиреоидных гормонов, или «прогормона». Высвобождение активных гормонов в кровь происходит путем пиноцитоза фолликулярного коллоида на апикальном краю клетки с образованием коллоидных капелек. Для этого процесса необходимо функционирование микротрубочек. Коллоидные капельки сливаются с тиреоидными лизосомами, образуя «фаголизосомы», в которых тиреоглобулин гидролизуется протеазами и пептидазами. Ко­нечный этап заключается в выделении свободных йодтиронинов — Т4 и Т3— в кровь. Един­ственным источником эндогенного Т4 служит щитовидная железа. В отличие от этого только около 20% образующегося в норме Т3 поступает из щитовидной железы; остальная его часть образуется во внетиреоидных тканях путем ферментативного отщепления 5-йода от на­ружного кольца молекулы Т. Неактивные йодтирозины, высвобождающиеся при гидро­лизе тиреоглобулина, отдают свой йод под действием внутритиреоидного фермента — дегалогеназы йодтирозинов. В норме высвобождающийся таким образом йод в основном реутилизируется в синтезе гормонов, но небольшая его доля все же теряется, поступая в кровоток («утечка йода»). В патологических условиях эта доля может возрастать.

Щитовидная железа способна концентрировать и другие одновалентные анионы, та­кие как пертехнетат, который имеется в виде радиоактивного изотопа — натрий [99mТc] пертехнетат. В отличие от йодида пертехнетат очень мало связывается органическими со­единениями. Поэтому он путствует в щитовидной железе только короткое время. Это свойство наряду с его коротким физическим периодом полураспада делает пертехнетат ценным радионуклидом для получения изображения щитовидной железы с помощью ме­тодов сцинтилляционного сканирования.

Перечисленные выше реакции служат объектом торможения различными химически­ми соединениями. Их обычно называют зобогенными веществами, поскольку в силу своей способности ингибировать синтез гормонов и косвенно стимулировать секре­цию ТТГ они вызывают образование зоба. Некоторые неорганические анионы, в том чис­ле перхлорат и тиоцианат, ингибируют механизм транспорта йодида и тем самым умень­шают доступность субстрата для образования гормонов. Однако развивающиеся в резуль­тате этого зоб и гипотиреоз можно предотвратить или ликвидировать достаточно больши­ми дозами йодида, которые обеспечивают поступление нужных его количеств в железу за счет простой диффузии. Широко используемые антитиреоидные средства, такие как про­изводные тиомочевины и меркаптоимидазола, оказывают на биосинтез гормонов более сложное воздействие. Эти вещества, равно как и некоторые производные анилина, инги­бируют первоначальное окисление (органическое связывание) йодида, снижая долю обра­зующегося ДИТ относительно МИТ и блокируя конденсацию йодтирозинов в гормональ­но-активные йодгиронины. Последняя реакция наиболее чувствительна. Таким образом, синтез гормонально-активных йодтиронинов может быть резко заторможен в условиях лишь небольшого снижения общего захвата йода щитовидной железой. В отличие от эффекта одновалентных анионов зобогенное действие ингибиторов органического связыва­ния йода не преодолевается большими его количествами. Действительно, некоторые сла­бые зобогенные вещества, такие как сульфонамиды и антипирин, при введении вместе с йодидом становятся почему-то даже более активными. Острое введение больших доз само­го йода тоже может приводить к блокаде органического связывания и реакции конденса­ции. В норме это действие (эффект Вольффа — Чайкоффа) транзиторно, но у некоторых здоровых лиц, длительно получающих йод, имеет место постоянное торможение синтеза гормонов, сопровождающееся развитием зоба с гипотиреозом (йодная микседема) или без него. Большинство больных с болезнью Грейвса, особенно перенесшие радиойодтерапию или хирургическую операцию, а также больные с болезнью Хашимото чрезвычайно чув­ствительны к блокирующему действию йодида, и при хроническом приеме йодидов у них развивается гипотиреоз. Точно так же высокую чувствительность обнаруживает и щито­видная железа плода, и поэтому во избежание зобного гипотиреоза у плода беременные женщины не должны получать больших доз йодида. Йодид в больших дозах может инги­бировать и протеолиз тиреоглобулина, т. е. высвобождение гормонов. Этот эффект легче всего проявляется в условиях гиперфункции щитовидной железы, и именно он определяет быстрое терапевтическое действие йодидов у большинства больных гипертиреозом. Ли­тий, вводимый ряду больных с депрессивными состояниями в виде карбонатной соли. ока­зывает несколько эффектов на внутритиреоидный обмен йода, один из которых заключа­ется в торможении секреции гормонов. Большие дозы дексаметазона также ингибируют секрецию гормонов и в сочетании с йодидом могут быстро уменьшать выраженность тирео­токсикоза.

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 01:47 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
Собачники уже покушали проблем с грудной клеткой, часто появляющейся у тяжелых пород, бульдогов, например...

Синдром плоской грудной клетки (синдром «пловца», «черепашья» грудь).

Эта аномалия заключается в том, что в 3-4-недельном возрасте щенки ползают, распластанные на животе, и не могут подняться на ноги. У людей подобная деформация грудной клетки называется кифоз и вызывает впоследствии сплющивание сердца и лёгких. Это нарушение развития щенков (иначе называемое воронкообразной деформацией грудной клетки, впалой грудью или Pectus Excavatum) может диагностировать каждый, кто когда-либо видел пловцов.

Поскольку такие детеныши не могут, как другие щенки, прямо ставить лапы, они ходят (если вообще ходят) вихляющей походкой. Если данное нарушение не корректировать, то щенки никогда не будут ходить нормально, более того, станут калеками и их придется усыпить. Из-за того, что у них впалая грудная клетка, могут развиться заболевания легких и сердца.

Межреберные мускулы и мускулы диафрагмы щенков-пловцов не могут корректно взаимодействовать и правильно расслабляться, таким образом, объем грудной клетки становится меньше, и легкие не могут должным образом расправляться при вдохе. В результате в организм поступает меньше кислорода, и щенки начинают дышать чаще, иногда настолько часто, что возникает ощущение, что щенок задыхается. Такие щенки обычно погибают в возрасте от двух до четырех недель.

Однако этот дефект поддается успешному исправлению. Если щенка научить правильно стоять и ходить, его грудная клетка постепенно восстанавливает нормальные размеры и форму. Если же не принимать никаких мер, она останется плоской, а под растущей тяжестью тела будет расплющиваться все больше и больше.

Если щенки выживут до 3 недель, то существует вероятность того, что грудная клетка может вернуться к нормальной форме, или же она может остаться плоской на всю жизнь без очевидных побочных эффектов. Если сжатие грудной клетки не затронуло развитие сердца или легких, щенок имеет большие шансы на полноценную жизнь. Если щенок движется и играет, нормально дышит, и не быстро утомляется, то можно считать, что всё в порядке.

Данная аномалия закладывается при внутриутробном развитии, это установлено. Природа возникновения изучена недостаточно.

Диагностика: Синдром пловца можно обнаружить, начиная с одного часа до нескольких дней после рождения, с небольшого выравнивания груди или фактически изгиба в ребрах. Внимательный заводчик может заметить момент, в который сглаживается грудная клетка. Обычно проблему уже можно диагностировать между 2-10 днями от рождения; прощупывая грудную стенку пальцами. Но, дело в том, что надо иметь опыт или быть очень внимательным при осмотре щенков ежедневно. Явно это становится заметно к 10-14 дню, когда грудная клетка и рёбра уже сильно деформированные. Однако эти изменения можно определить и на второй день. Для новичков легче, если в помёте несколько щенков, тогда можно сравнивать, как у всех развивается рёберная и грудная часть и вовремя выявить пловца. Гораздо сложнее, если щенок один.

У новорожденных щенков есть хрящевые утолщение на рёбрах, после которых рёбра совсем мягкие. У нормального щенка они имеют округлую форму, а у будущего пловца за 1-2 суток в этом месте они изгибаются перпендикулярно по отношению к основной рёберной части и получается резкий угол, что создаёт проблему переворачиваться, и щенок постоянно лежит на животе, чем усугубляет положение. Пока хрящики совсем мягкие в первые дни и не происходит окостенение, они легко поддаются массажу и, переворачивая постоянно такого малыша, можно избежать этой проблемы. Но, если уже затронуты мышцы диафрагмы, они будут тянуть грудину в неправильное положение, и это, в свою очередь, исказит форму сердца, а также будет препятствовать правильному развитию легких. Передние лапы таких щенков располагаются под углом к туловищу. Присутствует сильное напряжение грудной мускулатуры при уплощенной грудной клетке, мускулатура крупа и задних конечностей также напряжена.

Причины (существует масса гипотез по этому вопросу):
- Нарушение обмена веществ, в результате которого происходит неправильное усвоение кальция и др. минеральных веществ.
- Недостаточность селена и витамина Е, необходимого для формирования мускулатуры.
- Избыточное потребление молока щенками, молочная мать постоянно находится в гнезде. По этой причине могут быть "пловцы" в повторяющихся пометах одной и той же суки.
- Неправильное устройство загона для выращивания. Плоская поверхность в родильном ящике - нет возможности изменить давление на грудную клетку.
- Дефицит калия в крови.
- Бактерии и вирусы. Поражение матки грибковыми и вирусными инфекциями может вызывать мускульную дистрофию у щенков.
- Наследственный аспект. Возможно как полигенное наследование признака, так и наследственная предрасположенность к его развитию.
- Неправильное питание суки во время беременности.
- Плохая экология.
- Слишком теплая температура в комнате для выращивания щенков, в результате щенки лежат в одном положении.
- Недоношенность.

Инциденты рождения щенков-пловцов, как правило, случайны. Неоднократное повторение вязки тех же родителей может ни разу больше не дать щенка-пловца. Изменение кормления суки также не увеличивало, но и не уменьшало риск рождения таких щенков.

Симптомы: Обычно заводчик замечает щенков-пловцов, когда проблема уже налицо. У щенков широкая плоская грудная клетка; конечности разъезжаются в стороны, вместо того, чтобы прямо стоять под корпусом, поэтому щенки передвигаются ползком. Их действия напоминают движения, совершаемые пловцами. Иногда ножки вытянуты назад, а малыши «плывут», как тюлени. Хотя в ряде случаев данный синдром развивается из-за скользкого покрытия на полу или воздействия других факторов окружающей среды, чаще всего он обусловлен наследственным дефектом. Щенки почти всегда лежат на животе. Если такого щенка положить на бок, он практически сразу переворачивается на живот. Как правило, такие щенки сразу же присасываются, не барахтаются на соске, и выглядят довольно симпатично.

В возрасте 10-14 дней щенки начинают приподниматься на ногах, сначала на передних, затем – на задних. И среди них может обнаружиться щенок, который пытается вставать на ноги, но в отличие от других, ему это не удается – он каждый раз падает и ползает на груди, делая передними конечностями «плавающие» движения. Грудная клетка у него деформируется: она расширена в стороны и уплощена снизу – так называемая «черепашья грудь». Другие однопометники быстро обгоняют такого щенка в развитии.

Итак, щенок-пловец имеет плоскую грудь и живот, перемещается, как правило, вывернув обе передние лапы под углом к грудной клетке. Возникает ощущение, что он плывет, отсюда и название синдрома. Задние конечности могут практически не двигаться, или их движения скованы. Во время сосания такие щенки могут прогибать спину.

Лечение: Eсли вовремя распознать синдром и принять меры то помочь можно, и такой щенок может вырасти нормальной собакой. Обычно, если не предпринимать никаких мер, щенок начинает задыхаться и погибает. Иногда, если синдром выражен не ярко, он может не вызвать сильного нарушения дыхательной функции, и щенок выживает самостоятельно.

Лечение должно быть начато, как можно скорее, и, в действительности, не очень сложное. Однако необходимо иметь время, чтобы поставить такого щенка на ноги. Сразу после рождения и в течение последующих дней необходимо проверять щенков. Если Вы заметите щенка, который все время находится на животе и у которого появились признаки плоской груди, максимум Вашего внимания должно быть сосредоточено на нем.

Хороший результат дает применение легкоусвояемого устричного кальция и катозала (стимулятор обмена веществ). Кальций играет незаменимую роль в жизнедеятельности организма, осуществляя процесс передачи нервных импульсов при сокращении скелетных и гладких мышц, мышц миокарда, участвуя в формировании костной ткани.

Во время сосания такого щенка-пловца необходимо укладывать на бок и следить, чтобы он не переворачивался на живот, возможно, даже удерживая его в таком положении. Скорее всего, щенок будет сопротивляться, но будьте настойчивы. Повторяйте это несколько раз в день. Массаж необходим щенку-пловцу 4-6 раз в день. Мать желательно убрать от щенков, допуская ее к ним только на время кормления, а в щенячий манеж, под тонкую подстилку, поместить шарики, скатанные из газеты, чтобы щенки не лежали на плоской поверхности. Важно не перегревать комнату. Положенная в центр бокса грелка заставит щенков двигаться в поисках тепла, и укладываться вместе, кладя голову и грудную клетку повыше, друг на друга. Следите, чтобы проблемный щенок не оказывался внизу. Если щенки, оставленные без суки, не сползаются вместе, значит, в комнате слишком тепло. Если они все время кучкуются и пищат, значит слишком холодно. Необходимо поддерживать комфортную температуру в комнате.

В тех случаях, когда "синдром пловца" проявляется только в мягкости ребер и грудины, его удается преодолеть довольно быстро дачей кальциево-витаминных препаратов, массажем и принудительным укладыванием щенка на бок. Но, если к этому добавляется слабость соединительных тканей, связок и, естественно, мускулатуры, то такого щенка бывает уже затруднительно поставить на ноги. Но и это возможно.

Упражнения для исправления дефекта синдрома «пловца»:

Для того чтобы избавиться от синдрома «пловца», детенышей ежедневно берут на руки и делают им массаж грудной клетки 4-6 раз в день, пытаясь придать ей правильную форму.

Берется картонная коробка из под яиц с ячейками, предназначенная для транспортировки яиц, сверху застилается легко стирающейся тканью. Для того чтобы добраться до матери, малышам все время приходится трудиться и развивать мышцы.

На полу раскладывают свернутые трубочкой полотенца или коврики, создавая холмы и долины, дабы щенки, преодолевая препятствия, накачивали мускулы. Такие упражнения будут полезными и для их здоровых однопометников.

Еще один способ - это плавание в воде, способствующее развитию мускулатуры и дыхательной системы. Один раз в день заставлять щенка плавать в ванне, придерживая его под грудь. После купания обязательно насухо просушить феном. Эти манипуляции помогут вернуть щенка к нормальному существованию.

Когда щенки спят, их надо перекладывать так, чтобы они лежали на боку, а не на брюшке. Всякий раз, входя в комнату, вы должены их переворачивать.

В тяжелых случаях приходится связывать передние лапы щенка в районе локтей таким образом, чтобы они приняли нормальное положение. Если и у задних лап неправильный постав, их тоже связывают. Таких щенков нельзя перекармливать. Чем раньше начать коррекцию, тем легче исправить дефект.



Каждый заводчик должен решить для себя, подвергнуть тяжело больного щенка-пловца эутаназии, или помочь ему выжить. Очевидно, что болевшие в тяжелой форме «пловцы» не должны использоваться в разведении. Но они могут стать хорошими домашними любимцами.

при копировании прямая активная ссылка на сайт http://bulldog-fill.com/ - обязательна!!!

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 02:02 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
К врожденным деформациям грудной клетки относятся

* воронкообразная
* плоская
* килевидная грудная клетка.

Наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки. Она характеризуется вдавлением кости грудины внутрь, по направлению к позвоночнику. Внешне это представляется углублением нижней части грудной клетки и верхней части брюшной стенки в виде воронки. Боковые стенки этого вдавления образованы реберными хрящами, расположенными под прямым углом. Грудная клетка выглядит расширенной. Усилен изгиб грудного отдела позвоночника.

Причина воронкообразной деформации грудной клетки – аномалии развития диафрагмы и реберных хрящей. Воронкообразная грудь это не только косметический дефект внешности. Неправильное развитие грудной клетки вызывает смещение и сдавление внутренних органов, что приводит к различным нарушениям их функции. Возможно снижение верхней границы артериального давления и повышение нижней, повышение давления в крупных венах. В начале жизни дети чувствуют себя нормально. Но деформация постепенно нарастает с возрастом. Ребенок начинает отставать в физическом развитии, появляются вегетативные расстройства, нарушения со стороны легких. Максимальное развитие заболевание достигает к трем годам жизни.

Воронкообразную деформацию грудной клетки классифицируют по симметричности и по глубине воронки. В зависимости от глубины воронки имеется большее или меньшее смещение сердца.

* При первой степени глубина воронки до 2 см. Смещения сердца при этой степени не бывает.
* Вторая степень характеризуется глубиной воронки до 4 см. Сердце может быть смещено со своего обычного места на расстояние до 3 см.
* Глубина воронки более 4 см и смещение сердца более 3 см – это третья степень воронкообразной деформации грудной клетки.

По течению процесса и состоянию больного говорят о компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадии.

Лечение воронкообразной деформации грудной клетки. Консервативное лечение возможно при первой степени деформации. Только при этой степени можно попытаться задержать углубление процесса при помощи специальной гимнастики, занятий определенными видами спорта (плавание, волейбол, баскетбол, гребля). При второй и третьей степени деформации лечение оперативное. Операция проводится в возрасте пациента от 3 до 14 лет. Перед операцией ребенок должен быть обязательно подробно обследован, что бы не пропустить других заболеваний, которые могли вызвать деформацию. До операции проводится консервативное лечение. Предложено более 20 способов оперативного лечения. Чаще используются: операция по Лексеру. Грудина отсекается от ребер на уровне хрящей, разворачивается вокруг оси и сшивается как бы «наизнанку». Другой метод операции: резекция части реберных хрящей с последующим вытяжением грудины.

Килевидная деформация грудной клетки (куриная грудь). При этой деформации увеличен передне-задний размер грудной клетки. Грудина выступает вперед, а ребра присоединяются к грудине под острым углом. Общий вид напоминает куриную грудь или дно перевернутой лодки. Куриная грудь редко бывает врожденной, чаще это результат перенесенного рахита, туберкулеза позвоночника или других заболеваний. При килевидной грудной клетке значительных расстройств со стороны внутренних органов обычно не бывает.

Лечение килевидной деформации грудной клетки. Проводят лечение основного заболевания. Назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, плавание. Если состояние пациента ухудшается, появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, может понадобиться пластическая операция на грудной клетке (торакопластика).

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 02:04 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки у детей

(общие положения)

Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки встречаются у 4% населения. В зависимости от степени своей выраженности, многие виды деформации грудины и ребер вызывают у пациентов функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Костные и хрящевые дефекты снижают защитную и каркасную функции грудной клетки. Косметические недостатки приводят к развитию выраженных психологических расстройств, дети становятся замкнуты в себе, сторонятся сверстников. Эти обстоятельства отрицательно сказываются на гармоничном развитии детского организма и социальной адаптации больных.

Все деформации грудной клетки (ДГК) разделяют на две группы: врожденные и приобретенные. Среди врожденных деформаций грудной клетки примерно 90% составляет воронкообразная и около 8% килевидная деформации. Синдром Поланда, врожденная расщелина грудины и изолированные деформации ребер наблюдаются в 2% случаев. К приобретенным деформациям грудной клетки относят все искривления ребер и грудины, возникшие после хирургических операций, травм и воспалительных процессов.

Этиология врожденных ДГК до конца не изучена. Все существующие на сегодняшний день теории возникновения деформаций грудной клетки можно разбить на три группы:

1. Теория неравномерного роста реберных хрящей и грудины;

2. Теории втяжения диафрагмой передней грудной стенки (укорочение грудинной части диафрагмы, сморщивание сухожильного центра диафрагмы, недоразвитие грудино-диафрагмальной связки и др.);

3. Дисплазия соединительной ткани или врожденная слабость передней грудной стенки - локальная или распространенная (эмбриональный порок развития грудины, локальная дисплазия соединительной ткани средостения и грудной клетки, недостаточность клеток фибробластического ряда реберных хрящей, мезодермальные аномалии, ферментопатии и др.).

Вопрос о том, почему нарушения, отвечающие за дифференциацию тканей, имеют избирательную направленность остается открытым. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе редко встречаются какие-либо новые гипотезы о происхождении ДГК. Их считают тяжелым косметическим дефектом, приводящим к серьезным функциональным расстройствам и требующим надежной хирургической коррекции.

До настоящего времени было предложено в общей сложности более 100 различных методов хирургического лечения деформаций грудной клетки и конструкций для фиксации грудино-реберного комплекса. Проведенные экспериментальные и клинические исследования определили направления в лечении больных с искривлениями грудины и ребер. Суть их сводится к созданию условий для нормализации формы и объема грудной клетки и улучшению жизнедеятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, устранению косметического дефекта.

Проблема хирургического лечения приобретенных деформаций грудной клетки у детей оставалась за рамками научного изучения и освещения в отечественной и зарубежной литературе. Чаще всего приобретенные деформации относят к неудовлетворительным результатам после первичных торакопластик, выполненных по поводу врожденных искривлений грудины и ребер или к осложнениям после срединных стернотомий при операциях на сердце.

Несмотря на распространенность врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки и достигнутые успехи в их лечении, предложенные операции остаются высоко травматичными. Дети, как правило, тяжело переносят их в послеоперационном периоде, а реабилитация больных занимает многие месяцы и даже годы. При определении показаний к хирургическому лечению и выборе метода операции не учитывались возрастные особенности и психологический статус пациента.

Проблемой деформаций грудной клетки у детей мы занимаемся многие годы. На первом этапе исследования мы коснулись только одного вопроса - хирургического лечения сложных редких деформаций грудной клетки. Однако глубокое и всестороннее изучение проблемы показало, что многие ее аспекты остаются недостаточно изученными и освещенными в литературе. Нами установлено, что больные с этой патологией поступают на лечение в стационары с запущенной формой заболевания, когда уже наступают в той или иной степени нарушения функций органов грудной клетки. Они получают неоправданно длительное консервативное лечение в амбулаторных условиях и несвоевременно направляются на хирургическое лечение. Таким образом, оставались неизученными вопросы организации медико-социальной реабилитации детей с этой патологией. Мы решили расширить исследование проблемы деформаций грудной клетки у детей за счет углубленного изучения проблематики всех видов врожденных и приобретенных деформаций. Системный подход к хирургическому лечению этих патологий потребовал дополнительных исследований, решения вопросов выбора методик хирургического лечения этих деформаций с учетом анатомо-физиологических особенностей и степени выраженности функциональных и психологических нарушений, оптимизации медико-социальной реабилитации, что в итоге нашло отражение в представленной работе.

В результате проведенного исследования определены критерии выбора оптимального метода операции с учетом возраста пациента, вида деформации и сопутствующих изменений со стороны внутренних органов. Разработаны и внедрены в клиническую практику два метода хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки: "Перекрестная транспозиция реберных дуг" (Патент Российской Федерации №2156113) и "Стернохондродистракция металлической пластиной" (Патент Российской Федерации №2214178). Изучено восстановление костных и хрящевых компонентов грудной клетки с помощью ультразвукового исследования и установлены сроки фиксации грудино-реберного комплекса в послеоперационном периоде. Проведено психологическое исследование, на основании которого обоснована целесообразность косметического подхода в лечении деформации грудной клетки у детей. Предложены и внедрены в клиническую практику методы лечения деформации ребер и грудины у детей после операций на сердце. Изучены особенности течения послеоперационного периода, характер операционных осложнений, разработаны методы их профилактики. Определена тактика восстановительного периода в зависимости от вида деформаций и возраста больных. Разработан комплекс мер профилактики возникновения послеоперационных деформаций грудной клетки и определены показания к их устранению. Разработана система медицинской реабилитации данной группы больных, сформулированы основные направления и принципы организации медико-социальной помощи детям с деформациями грудной клетки в рамках специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Предложенные нами методы хирургического лечения деформаций грудной клетки у детей могут применяться в специализированных медицинских учреждениях. Снижение травматичности операций позволило отказаться от заместительных гемотрансфузий в ходе хирургического вмешательства и после операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и период восстановительного лечения. Применение мер профилактики снизило количество осложнений и препятствовало возникновению вторичных послеоперационных деформаций грудной клетки. Разработанные принципы организации амбулаторного и стационарного лечения детей с деформациями грудной клетки позволили предотвратить возникновение у больных функциональных нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, изменений в психологическом статусе, а так же провести весь комплекс необходимой медико-социальной реабилитации больных в условиях специализированного стационара.

Материалы исследования используются в учебном курсе кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета.

По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ, из них 8 в центральной печати, 1 глава в монографии, 2 Патента Российской Федерации на изобретения.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на:
- XXIII Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2000 г.;
- II заседании Общества пластических и эстетических хирургов, Москва, 2001 г.;
- XXIV Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2001 г.;
- III заседании Общества пластических и эстетических хирургов, Москва, 2001 г.;
- Конференции детских травматологов-ортопедов России "Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии", Москва, 2001 г.;
- Заседании научного общества детских хирургов, Москва, 2001 г.;
- I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2002 г.;
- XXV Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов, Москва, 2002 г.;
- Международном конгрессе "Травматология и ортопедия. Современность и будущее." Москва, 2003 г.;
- Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов "Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения", Волгоград, 2003 г.;
- Научно-практической конференции "Проблемы реабилитации детей с невролого-ортопедической патологией", Москва, 2003 г.
- Совместной научной конференции сотрудников ортопедотравматологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ РГМУ, сотрудников детской психоневрологической больницы № 18 Департамента Здравоохранения г. Москвы, сотрудников Московской областной детской ортопедохирургической больницы, 2004 г.

На основании данного исследования в июне 2004 года защищена докторская диссертация "Деформации грудной клетки у детей (хирургическое лечение и медико-социальная реабилитация)".

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 02:07 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
В мировой литературе это заболевание известно под разными наименованиями. Чаще всего встречается воронкообразная грудная клетка, thorax en entohmoir, depressione congenita chondrosternale, congenital chondrosternal depression, petto a imbuto, Trichterbrust, Tragt-brust, Aunnekhest, Torax on embudo, Pectus exavatum, iatraflexione cornico chondrosternall, torace a fossa, chone chondrosternon, Kollasternia, Gruben brust и др.

Вероятно, наименование «врожденное хондростернальное западение» самое удачное и хотя оно не совсем точно отражает клиническую картину, но создает точное анатомическое представление о сути порока. Речь идет о деформации в переднем отделе средней части грудной клетки. Указанная деформация представляет по существу резко выраженное анатомическое западение этой области, охватывающее нижнюю часть грудины и мечевидный отросток, и ограничивается с боковых сторон хрящом VII ребра.

Это вдавление может быть различной степени (небольшое, среднее, большое и резко выраженное) и формы (в виде продольной борозды, с широким овалом, в виде эллипса, глубокой закругленной воронки).

В верхней своей части вдавление резко очерчено телом грудины, а непосредственно под рукояткой грудины смещается книзу по направлению к позвоночнику. Нижняя граница вдавленпя не так резко выражена, но четко. Боковые границы углубления ограничены реберными хрящами, которые иод прямым углом обращены ко дну углубления.

Первое описание заболевания принадлежит Joni Bouhin, который наблюдал ребенка 7 лет, у которого было расстройство дыхания и кашель. J. Bouhin определил у ребенка врожденную деформацию грудной клетки и считал, что последняя обусловливается сокращением диафрагмы.

В настоящее время все чаще появляются сообщения о данном страдании, однако, несмотря на это, она все же считается редкой.

Ochsuer и De Bakey описали 268 подобных наблюдений. Из них у 220 мальчиков и 48 девочек.

Патологоанатомические изменения. Размер и форма западения различны, но чаще всего его продольная ось вертикальна. Mahoney и Emerson делят их на «узкие» неширокие». Располагаются они различно — центрально или сбоку.

Чаще всего западение имеет форму эллипса и располагается вертикально, но не редки случаи, когда оно располагается косо и идет сверху (например, справа), пересекает среднюю линию и заканчивается слева. Chlumsky описал вдавление совершенно круглой формы. Необходимо иметь в виду, что особенно отвесными бывают боковые границы, образованные реберными хрящами (справа и слева).

Вдавление грудины может достичь значительной глубины и почти соприкасаться с позвоночником.

Описан случай западения грудины, отстоящей от позвоночника всего лишь на 1 см. В подобных случаях наблюдается деформация от третьего до восьмого реберного хряща.

Наличие вдавления грудины, располагающегося кзади и кпереди, приводит к неправильному расположению соседних органов.

Грудная клетка наклонена кпереди, при этом образуется компенсаторный кифоз. Плечи и ключицы опущены и наклонены кпереди и книзу. Это отражается и на положении живота, что связано со смещением диафрагмы книзу, вследствие чего изменяется расположение органов брюшной полости.

Загрудинное пространство, сжатое спереди, расширяется в стороны, прижимая соседние органы — легкие, сердце. Таким образом, уменьшается дыхательный объем легких. Для его компенсации увеличивается переднезадний диаметр каждой половины грудной клетки. Высота грудной клетки увеличивается за счет опускания диафрагмы. Благодаря увеличению этих размеров (в глубину, в сторону, в длину) дыхательная емкость у больных с воронкообразной грудью значительно не уменьшается.

Считают, что в среднем она уменьшена от 10 до 20%. Редко наблюдаются случаи уменьшения дыхательного коэффициента на 30%. Однако состояние больных ухудшается вследствие того, что дыхательная клетка и диафрагма не обладают достаточной подвижностью. В легких задерживается воздух, богатый углекислотой (5,6%) и бедный кислородом (14,5%).

Сердце при деформации грудной клетки смещается влево и отклоняется от продольной оси. Последнее обстоятельство влечет за собой перегиб кровеносных сосудов, исходящих из сердца, что нарушает циркуляцию крови.

Описаны случаи, когда сердце смещено кпереди и расположено непосредственно под грудиной. Этому способствует образовавшаяся спайка в области сердца (медиастинит, плеврит, перикардит).

Изменяется и форма сердца под воздействием давления, которое оказывает ребро и грудина, что приводит к функциональным расстройствам. К счастью, такие случаи наблюдаются редко. Сердечные нарушения зависят от степени оказываемого давления.

Ombredanne описал случай, когда сердце, расположенное на обычном месте, благодаря спайкам оказывало давление на пищевод и диафрагму, вызывая при этом нарушения со стороны желудка (расстройства пищеварения, рвота). Печень обычно смещена книзу с признаками расстройства. Часто у таких больных наблюдаются и другие пороки развития — косолапость, арахнодактилии и сколиоз.

Сколиоз может быть врожденным или обусловливаться ротацией грудины при эктопических воронкообразных грудных клетках.

Все эти статические и функциональные изменения делают больных инвалидами. Они физически более слабо развиты, рост и вес их ниже нормы, они быстро устают и легко раздражаются.

В редких случаях у больных с этим видом деформации наблюдается правильное физическое развитие.
Этиология и патогенез

Существует несколько теорий, объясняющих причину данного страдания. Большинство авторов считает, что данное заболевание врожденное. Отдельные авторы полагают, что существуют приобретенные формы. В 90% случаев заболевание наблюдается у мужчин.

Общеприняты четыре основные теории

* Токсикоинфекционная теория. Среди хронических токсикоинфекционных причин первое место принадлежит наследственному сифилису. Однако большинство больных сифилис в анамнезе отрицает. Поэтому случайное совпадение данного заболевания с врожденным сифилисом не может раскрыть причину возникновения указанной деформации у большинства больных. Следовательно, эта теория, поддерживаемая Legroin, Chlunssky и др., не выдерживает критики, тем более что в настоящее время, когда число наблюдений с воронкообразной грудью значительно возросло, в то время как сифилис за последние годы и особенно в социалистических странах почти не встречается. Однако и другие инфекционные причины местного характера могут играть роль в образовании воронкообразной грудной клетки. Например, местные воспалительные процессы в средостении, плевре и перикарде. Процессы эти развиваются или внутриутробно, или вскоре после рождения ребенка. Воспалительные процессы вызывают развитие спаек, а впоследствии и деформации. Как бы ни казалась эта гипотеза о местных воспалительных процессах правдоподобной, она не доказана ни при одном из вскрытий. Вообще, теория воспаления, как видно, не состоятельна и ее надо отвергнуть.
* Механическая теория. У этой теории немало сторонников. Ею можно объяснить отдельные случаи воронкообразной грудной клетки, но универсальной ее считать нельзя. Для ее подтверждения приведем несколько наблюдений. Hagmann описал деформацию грудины, возникшую вследствие внутриутробного давления пяточной кости. Маг-chan установил западения грудины, место которого соответствовало согнутому колену ребенка. Gerstenberg наблюдал вдавление грудины, соответствующее расположению локтя и плечевой кости ребенка. Вдавление грудной клетки, возникающее вследствие якобы давления подбородка ребенка, трудно себе представить, так как западение грудины бывает обыкновенно значительно ниже, в то время как нижняя челюсть ребенка расположена на уровне рукоятки грудины. Вместе с тем все эти наблюдения представляют исключительную редкость. У большинства больных с западением грудной клетки установить подобные причины не представляется возможным. Вот почему большинство авторов на протяжении ряда лет не поддерживают указанной теории.
* Нервная теория. Нередки случаи возникновения воронкообразной грудной клетки у больных с нервными нарушениями. Подобную деформацию удается наблюдать у больных с эпилепсией, невропатов и т. д. Некоторые авторы считают, что аномалия грудины является физическим проявлением дегенерации индивида вообще, а физическая аномалия обусловливается нервной обремененностью и наследственностью. Специалист но уголовному праву Corrare наблюдал. указанную деформацию у 7 преступников. Однако эта гипотеза не поддерживается учеными, так как не может объяснить множества случаев деформации у всех нормальных людей. Больные с нервными нарушениями, у которых налицо воронкообразная грудь, составляют только 0,3%.
* Эмбриональная теория. Эта теория имеет много сторонников. Некоторые авторы объясняют возникновение деформации грудной клетки аномалией в формировании передних сухожильных участков диафрагмы, которые принимают участие в дыхательных движениях и постоянно втягивают грудину внутрь, способствуя, таким образом, созданию клинического признака, воронкообразной грудной клетки, известной под названием «западения при вдохе». Другие авторы считают, что воронкообразная грудная клетка, возникает вследствие нарушения оссификации нижнего отдела грудины. Третьи полагают, что речь идет об аномалии развития плода. Однако все эти высказывания не являются вполне достоверными, чтобы принять эту теорию за основную. Вместе с тем большинство авторов считает, что именно в нарушении эмбрионального развития плода и кроются основные причины возникновения указанной деформации.

Мы склонны считать, что пограничная зона между ребрами и хрящами является тем участком, откуда развивается деформация, возникающая в результате нарушений зоны роста, как vitium ptimae, либо в хондрореберной оссификацип типа Madelung formationem.
Симптоматология

Основные элементы клинической картины хорошо известны. Однако их необходимо несколько дополнить и объяснить.

Прежде всего следует отметить, один факт, а именно после рождения ребенка родители не всегда сразу замечают деформацию. Даже наблюдательный глаз матери может упустить из виду этот дефект. Но при глубоком вдохе или выдохе, кашле происходит западение нижней части грудины. Это так называемое парадоксальное дыхание, при котором наблюдается западение грудной клетки в месте деформации, являющееся характерным признаком заболевания.

Позднее, в процессе роста ребенка, деформация становится все более видимой и к 5-летнему возрасту оформляется в западение нижнего отдела грудины, ограждаемое валом из реберных хрящей.

Чаще всего наблюдается форма в виде овала или груши, причем верхняя часть ее достигает до manubrium sterni.

В период полового созревания деформация развивается окончательно. Она может быть различных размеров и глубины от небольшого яблока до размера кулака взрослого человека.

Основным симптомом воронкообразной грудной клетки является затруднение дыхания. Этот симптом варьирует в зависимости от величины деформации. Состояние дыхательной функции у больного обусловливается состоянием миндалин, которые, как правило, у таких больных увеличены. Внешний вид больного всегда характерен — лицо утомленное, характер раздражительный, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожножировой слой выражен недостаточно, аппетит плохой.

Больные часто болеют гриппом, нередко воспалением легких, а иногда и ларингоспазмом.
Некоторые авторы, как Ombredanne, В. Д. Чаклин, Luroffo и др., описывают возможные сочетания с периобронхиальным туберкулезным воспалительным заболеванием лимфатических желез и эвентуальным туберкулезом легких. Вторым по важности симптомом является нарушение сердечной деятельности, которое появляется значительно позднее в юношеском возрасте. Признаки сердечной недостаточности: одышка или цианоз при небольшом усилии, аритмия, тахикардия, чувство тяжести в области сердца, иногда прослушиваются сердечные шумы.

По мнению Brow сердечные симптомы появляются тогда, когда сердце фиксируется спайками в середине грудной клетки и находится под давлением грудины.

Если же сердце смещено в сторону, сердечные симптомы незначительные или вообще отсутствуют, так как при смещении сердца создаются условия для его свободного движения.

Электромиографические изменения встречаются редко. Осложнения со стороны сердца объясняются гипертрофией сердечной мышцы и миокардитом.

Возможны, хотя и редко наблюдаются, осложнения со стороны пищеварительного тракта — гастрит или явления сдавления пищевода. Общее состояние больных тяжелое. Больные становятся раздражительными, позднее у них появляется кифоз и вид у них становится характерным — туловище наклонено вперед, они бледны, лицо утомлено.
Лечение

Консервативное лечение применяется при нерезко выраженных формах деформации, когда нет нарушений со стороны общего состояния больного и изменений в функции дыхания и сердечной деятельности.

В подобных случаях речь идет о косметическом дефекте, который благодаря проведению соответствующей физиотерапии, дыхательной гимнастики, массажа царавертебральной мускулатуры и исправлению легкого дорсального кифоза при ношении ортопедического корсета ведет к улучшению общего состояния или по крайней мере предупреждает его ухудшение.

К оперативному лечению прибегают в тяжелых случаях. Многие авторы пытались заняться оперативным лечением указанной деформации. Первый, кто применил оперативное лечение, был Meyer.

В 1911 г. он произвел резекцию в области хрящей II и III ребра с правой стороны. Однако положительного результата не получилось.

Позднее Sauerbruch резецировал слева все хрящи от V до X ребра с частью грудины и мечевидного отростка.

Впоследствии автор произвел двустороннюю резекцию реберных хрящей, приподняв при этом грудину впереди при помощи проволочного вытяжения. Второй момент операции был впервые применен Zahradnicek, но без резекции реберных хрящей около самой грудины.

Alexander улучшил способ Sauerbruch, дополнив его Т-образным рассечением грудины на высоте III ребра с последующим проволочным вытяжением.

Broun произвел более широкую резекцию хрящей в области грудины, рассекая ее поперечно в области угла Людвига.

Wahren впервые создает новый оригинальный вид операции. Он резецирует область хрящей около грудины и, таким образом, освобожденную и приподнятую кпереди грудину подпирает костным трансплантатом, взятым из большеберцовой кости.

Nissen не применяет трансплантат из больше берцовой кости, а использует отделенную грудину, переворачивая ее ж вставляя поперечно, и, таким образом, заполняет образовавшуюся полость.

Имена Lexer, Jones и др. связаны с новым направлением в лечении — коррекцией деформации грудной клетки. Для этого производят резекцию грудины, которую поворачивают
на 180 таким образом, чтобы ее задняя поверхность стала передней, а передняя задней. Указанная операция тяжелая, связана с большим риском, но при современных методах обезболивания возможна.

В настоящее время многие авторы склонны коррекцию деформации производить, освобождая грудину путем резекции ее минимальной части или частичного ее рассечения, что позволяет повернуть ее задней поверхностью кнаружи, а затем прикрепить ее проволокой Киршнера или крепкими швами. В этой области работают Brumer, Г. Балчев и др. За последние годы значительно улучшились результаты указанного хирургического вмешательства благодаря наличию интратрахеального наркоза и развитию грудной хирургии. Однако результаты лечения до настоящего времени остаются малоутешительными. Так как риск после такой операции слишком велик, мы считаем, что прибегать к ней следует только у больных с выраженными нарушениями дыхательной и сердечной деятельностью.

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 02:09 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
увы, списать на сифилис нам нереально... но, все таки может удастся найти тот самый фактор, который способствует появлению этого порока?

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 05:05 
Ответить с цитатой  
Любитель

Зарегистрирован: 25.04.2010
Сообщения: 204
Откуда: Рубцовск,Алтайский край
Спасибо!Очень интересно и познавательно.Видела "черепашку"щенка один раз за 20 лет собаководческой жизни.Зрелище-не из приятных.Надеюсь у котят с этим не столкнуться никогда.Ну ,или там один раз в 20 лет


Вернуться к началу
  Профиль  
 
 СообщениеДобавлено: 24 июн, Чт, 2010, 09:56 
Ответить с цитатой  
Эксперт
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 25.08.2009
Сообщения: 3650
Откуда: Moscow
дай то бог...

всем нам!

_________________
Обсуждаете мою жизнь? Значит она интереснее вашей!
Плюете мне в спину? Значит я - впереди!


Вернуться к началу
  Профиль WWW  
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему Ответить на тему  [ Сообщений: 1353 ]  Пред.  1 ... 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26 ... 136  След.



Найти:
Перейти:  


Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 2


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

CATS-порталПродажа котятВязки котовРасписание выставокКаталог породПитомники кошекГалереяЮморИнтернет-магазинОткрытки

.




Рейтинг@Mail.ru
Copyright © CATS-портал 2002-2019 info@mau.ru